诊所病人安全管理概论ppt课件

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1、診所病人安全管理概論台中健康暨管理學院許國敏教授大綱前言古老「醫療事故」的法律現代醫療事故人皆會犯錯安全事件、事故系統觀病人安全體制實地查証與基層執業經驗診所病人安全課題與對應結語關鍵語:醫療事故醫療事件警訊事件醫療過失、疏失醫療糾紛事件(案件)前言(一)92年2月衛生署「病人安全委員會」成立。93年度推展病人安全五大目標94年度推展病人安全六大目標提昇用藥安全、落實院內感染控制、提昇手術正確性、提昇病人辦識的正確性、預防病人跌倒。鼓勵異常事件通報前言(二)92年10日23日公告:診所安全作業參考指引93

2、年4月29日公告:中醫醫療院所安全作業參考指引由醫院推廣至診所醫院:體制全面建構診所:作業面標準化「病人安全」定義病人在接受醫院診療過程中免於發生未預期的安全上遭致傷害的「事件」或「事故」，順利達成預期之醫療目標。潛在之疾病傷害減輕、痊癒疾病傷害醫療殘廢死亡醫療之功能發病康復治療惡化正常健康疾病傷害意外臨床醫療行為=必要之惡=危險之行為=Peril醫療環境=危機、風險(危險)四伏之狀況因子=Hazard事件(Incident)=未造成明顯傷害之行為過程與結果事故(Accident)=造成明顯傷害之行為過程

3、與結果RISK醫療行為=危險行為社會、文明種族生存生命維持思考、學習檢討養成安全習性形成安全文化建構安全體系安全文化哈姆拉比Hammurabi憲法「以牙還牙、以眼還眼」典故之由來公元前1750年(約三千餘年前)巴比倫(現伊拉克)Hammurabi國王頒訂法條共282條若傷瞎他人兒子之眼，則傷其眼(196條)若傷他人之牙，則傷其牙(200條)哈姆拉比Hammurabi憲法若手術治療成功，給銀10(西克)—215條若賤民，則給銀5(西克)—216條若奴隸，則給銀2(西克)---217條若手術致死，或致瞎，

4、則切其手---218條若手術致奴隸死，應賠同格之奴隸—219條~~有醫療即有醫療事故與刑罰、民事賠償~~存於法國魯布列博物館之HAMMURABI石碑美國病安三大事件1、BetsyLehaman事件（37歲）1994年11月波士頓DanaFarberCancerInstitute;Endoxan過量注射死亡。2、WillieKing事件（51歲）1995年2月佛州Tanpa市大學社區醫院RolandoSanchez醫師誤切右下肢，11天後拔錯另一呼吸治療病人氣管插管致死。3、BenKolb事件（7歲）199

5、5年12月13日佛州Stuart市MartinMemorialHospital,Epinephrin當成Lidocain致死。IOM報告之震撼與影響1999年11月美國NationalAcademyofScience所屬InstituteofMedicine(IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingaSafeHealthSystem”報告書.2001年3月續提“CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury”報告.造成醫界

6、極大之衝擊.醫療事故何其多住院病人:2.9~3.7%藥物為因之死亡比例住院:1∕854門診:1∕131可預防之事故:58%~70%每年死於醫療事故:四萬四千人~九萬八千人車禍死亡:四萬三千四百人乳癌死亡:四萬二千三百人AIDS死亡:六千五百人日本醫療事故1999年1月11日：橫濱市立醫科大學心臟瓣膜手術及肺細胞切除術病人之誤換1999年2月：東京都立廣尾醫院整型外科在中指滑膜切除術後病人誤將清除鄰床傷口之消毒劑注射而死亡2000年日本媒體醫療事故報導事件(一)4/27東京都癌研究會附屬醫院3倍量抗

7、癌劑致死(隔三週誤為連續三天)5/14東京醫科齒科大學醫院安眠藥量0.5mg誤指示為5mg6/8東海大學醫學部附屬醫院心臟病人點滴輸液過量致死6/29市立豐橋市民醫院注射器感染一女性病人敗血症死亡7/4國立筑波大學附屬醫院檢檢體物誤換行肺癌切除手術7/6橫濱市立大學醫學部附屬醫院腹腔內手術遺留紗布8/11日本大學板橋醫院誤將降血壓劑為葡萄糖液致死8/25城南福祉醫療協會大田醫院接錯氣切管10/7琦玉醫科大學綜合醫療中心醫師處方錯誤女高中生致死10/17國立療養所高松醫院腸阻塞病人，手術行

8、不必要的小腸切除手術10/21神戶大學附屬醫院手術中裝錯儀器缺氧死亡10/23三重大學醫學部附屬醫院醫師誤將「A」型血液輸予「O」型病人致死2000年日本媒體醫療事故報導事件(二)11/1產業醫科大學醫院手術病人誤將棉球留置腹腔再手術11/2公立學校共濟組合近畿中央醫院出生第四天新生兒誤予10倍量之抗生素11/7新瀉縣之癌症中心醫院誤切除另側無癌症之乳房11/19鹿兒島縣立大島醫院因護士聯絡錯誤O型病人輸入B型血死