康复服务中央档案室申报表-劳工及福利局

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1、康復服務中央檔案室登記表RegistrationFormofCentralRegistryforRehabilitation姓名(中文)Name(English)姓氏先行Surnamefirst（姓名以下述的香港身份證/出生證明書/其他身份證明文件為準）(EnterthesamenameasappearonHongKongIdentityCard/BirthCertificate/otherdocument(s)ofidentityshownbelow)香港身份證/出生證明書*號碼HongKongIdentityCard/BirthCertificate*N

2、o.()或其他身份證明文件（請註明）Otherdocument(s)ofidentity(Pleasespecify)性別出生日期日月年Sex男□女□DateofBirthDayMonthYearMaleFemale住址(為方便紀錄，請盡量提供英文地址)AddressFlat/Rm室Floor樓Block座Building大廈Road/StreetNo.,Road/Street/HousingEstate街道號碼，街道/屋District/Area區HK香港KLN九龍NT新界電話號碼傳真號碼□□□Tel.No.Fax.No.殘疾類別(如屬多類殘疾人士，可選

3、「ü」兩個或以上方格。需提供證明每類殘疾的文件副本，例如由醫生、專職醫療人員或社工簽發的證明書等。)TypeofDisability(Ifmulti-disabled,select「ü」twoormoreboxes.Pleaseattachcopy(ies)ofdocumentaryevidenceforeachreporteddisability,e.g.certificatesissuedbydoctors,alliedhealthpersonnelorsocialworkers.)1.聽覺受損□聽力損失>70分貝□聽力損失41-70分貝□聽力損失26-

4、40分貝HearingimpairmentHearingloss>70dBHearingloss41-70dBHearingloss26-40dB2.視覺受損□嚴重低視力至全盲□中度低視力□輕度低視力VisualimpairmentSeverelowvisiontototallyblindModeratelowvisionMildlowvision3.肢體傷殘□嚴重□中度□輕度PhysicalhandicapSevereModerateMild4.語言障礙□Speechimpairment5.弱智□智商<25□智商25-49□智商50-70Mentalhan

5、dicapIQ<25IQ25-49IQ50-706.精神病□精神病□神經官能病□其他心理失常MentalillnessPsychosesNeurosesOthermentaldisorders7.自閉症□Autism8.器官殘障/長期病患□Visceraldisability/Chronicillness(請填寫所患病類，例如各類癌症、新陳代謝/內分泌疾病、腎病和與肺、心臟、肝及血液有關的疾病)(Pleasespecifyillness,e.g.cancers,metabolic/endocrinediseases,renaldiseasesanddisea

6、sesoflung,heart,liverandblood)請轉背頁PleaseturnoverleafCRR1(Rev.6/2002)同意書Consent本人同意將個人資料提供予康復服務中央檔案室，本人亦明白該檔案室收集資料的目的和用途。IherebyconsenttosupplymypersonalparticularstotheCentralRegistryforRehabilitation,andIfullyunderstanditspurposesandfunctionofcollectingthedata.簽署：日期：Signature:Date

7、:如以上同意書並非由登記人士親自簽署，請填報此欄。Pleasecompletethiscolumniftheaboveconsentisnotsignedbytheregistrant.本人已經取得登記人士的同意代他/她將其個人資料填報予康復服務中央檔案室，他/她亦明白該檔案室收集資料的目的和用途。I/Wehavetheconsentoftheregistranttoreportpersonalparticularsonhis/herbehalftotheCentralRegistryforRehabilitationandhe/shefullyunders

8、tandsitspurposesandfunctio