慢性乙肝症状以及诊断、治疗方案

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1、慢性乙肝症状以及诊断、治疗方案慢性乙型肝炎(CHB)临床最常见，大多数是由耐受期慢性无症状HBv携带者发展而成，只有极少部分是由急性肝炎迁延不愈形成的。CHB的特点是容易复发，有的CHB经多次复发后，血清中HBv变异株增多，对常用抗病毒药产生耐受性，治疗难度增大。所以对每一个CHB患者，都要首先了解病史和治疗用药情况，以便为下一步诊断用药提供参考依据，并可正确评估预后。在慢性乙肝阶段，如及时合理地治疗，可以使病毒DNA转阴、病情稳定好转，如没有接受正规化治疗，或治疗不力，有可能在3-5年进展为肝硬化。第一、慢性乙型肝炎的诊断(1)慢性重度乙

2、型肝炎症状：既往有肝炎史(有时不明确)，目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、便溏等。体征：可有肝病面容，皮肤、巩膜黄染，蜘蛛痣、肝掌或脾肿大，而排除其他原因者。实验室检查：HBv标志物阳性，ALT反复或持续升高，或AST轻度升高，或血浆白蛋白减低，白/球蛋白比例下降等。以下4项中有一项者既可诊断为慢性重度乙型肝炎；①白蛋白≤32g/L。②胆红素>5倍正常值上限。③凝血酶原活动度为40%-60%。④胆碱酯酶(ChE)<2500U/l。B超检查提示：肝回声明显增粗，或肝表面欠光滑，脾脏轻度肿大，门静脉和脾静脉内径增宽，胆囊壁可见增厚或

3、“双层征”。可能兼有的肝外器官表现：如皮疹、关节炎、肾炎等。以上四项中第三项为必需条件，并有其他二项阳性，或具有阳性体征，或肝活体组织检查符合慢性肝病的组织学改变者，皆可诊断为慢性重度乙型肝炎。(2)慢性轻度乙型肝炎。慢性轻度乙型肝炎是临床症状轻微，病情较稳定的慢性肝炎，许多患者没有自觉症状，偶有上腹不适、消化不良、右上腹隐痛。一般无黄疸，ALT轻度升高或者正常。少数患者有蜘蛛病，常不典型。B超检查肝脾无明显异常。(3)慢性中度乙型肝炎。慢性中度乙型肝炎是介于重度与轻度之间的慢性肝炎，有明显的肝病症状：乏力、食欲差、腹胀等。或肝病面容、黄疸

4、、蜘蛛痣、肝掌等；转氨酶一般在不太高的范围内波动；b超检查可有脾脏肿大。慢性乙型肝炎除要明确以上诊断外，还必须辨别病毒的感染状态，区分HBeAg(+)的慢件乙型肝炎和HBeAg(-)的慢性乙型肝炎，根据HBv-DNA定量检测情况，鉴别是否有病毒变异，以便采取更好的治疗措施。据报道：HBv前c区A1896变异普遍存于CHB患者中，且随病情加重变异株感染率逐渐增加，变异株在患者体内的比例也增高，并通过刺激人体的免疫效应，加重对肝脏的危害性。参见“乙肝病变的发展过程”中有关慢性肝炎的内容。第二、慢性乙肝的治疗目标：(1)防止病情反复活动。乙型肝炎

5、在相对稳定的情况下，因劳累、精神压力或其他疾病导致体质下降的情况下，出现ALT增高，自觉症状加重，是病情复发的标志。这时肝细胞出现“变性-坏死-再生-纤维化”的恶性循环，导致肝脏病变进一步加重。临床治疗的主要目标就是，稳定病情，防止疾病反复活动向不利方面转化。(2)抑制HBv复制。HBv复制是慢性乙型肝炎病情反复、难以治愈的始动因素。因此，临床医生应当把抗病毒治疗作为一项主要目标。其具体指标是HBv-DNA阴转，HBeAg转阴和抗—HBe阳转。一般认为HBv-DNA转阴即证明HBV停止复制，人体循环血液和体液中不存在病毒传播源，患者无传染性

6、，病情也会处于稳定状态。少数抗—HBe阳性的慢性乙型肝炎，HBv-DNA转阴，但肝功能检查ALT或AST仍未正常，可能是自身免疫反应继续存在。(3)改善肝细胞微循环血供环境。据电镜观察研究证实，肝小叶内的炎症大多发生在血供不充足的细胞带。临床实践也证明，轻型肝炎仅通过卧床休息，病情即可缓解。这就说明人体休息后外周血供减少，内脏血供相对充足，肝细胞在血供充足的情况下开始修复，炎症消退。临床医生要把适当应用血管活性物质，改善肝细胞微循环血供状态作为治疗慢性乙型肝炎的一项目标。(4)减轻肝纤维化。肝纤维化是肝硬化的前期病变，只有有效地控制肝纤维化

7、的进程，才能防止肝硬化的发生。因此减轻乃至阻断肝纤维化是慢性肝炎阶段的一项重要目标。目前治疗肝纤维化的药物主要是中成药制剂，如复方鳖甲软肝片、丹参制剂等，干扰素也有一定的抗纤维化作用。抗病毒药如拉米夫定等能通过抑制HBv复制，减轻肝脏炎症来间接发挥减轻肝纤维化的作用。(5)预防肝细胞癌。在慢性乙型肝炎阶段，HBV的持续感染，可诱发肝细胞癌，尤其是整合形成的Hbv基因组(临床多为“小三阳”)易于促发肝细胞的癌变。一般主张在慢性乙型肝炎的炎症活动阶段积极开始抗病毒治疗，在HBv未整合之前发挥治疗作用，因目前应用的抗病毒药对整合型HBv疗效差。防

8、止肝细胞癌变可考虑在适当的时机应用免疫增强剂，或用活血散瘀、健脾益气的中药制剂。由于肝细胞癌的发生机制十分复杂，即使及时应用抗病毒药物也未必能从根本上杜绝肝细胞癌的发生。所以，只