液货船水上过驳作业申请书

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1、液货船水上过驳作业申请书申请人代理人作业船舶名称国籍联系电话联系人申请过驳种类单航次过驳□特定水域多航次过驳□附送材料1、拟过驳作业点水域概况和环境状况可行性论证材料□2、拟进行过驳作业的船舶（卸、装载船舶）资料，包括国籍证书、（国际）防止油污证书、适装证书、保险文书和最近一次安检报告及其复印件□3、过驳作业所需配备的有关设备、器材的清单和辅助船资料，按规定需经检验的设备需提交有关检验证明□4、水上储库具备的靠泊船型和尺度□5、过驳作业方案、保障措施和应急预案，包括经论证的限制作业的条件□6、过驳水域

2、通航环境安全评估报告（适用于特定水域多航次过驳作业）□7、拟设置助航标志的方案（必要时）□8、过驳船舶油污损害保险证明及其复印件□9、参与过驳人员的培训证明及其复印件□10、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□内河载运或拖带超重、超长、超高、超宽、半潜物体申请书申请人（印章）申请时间载运或拖带计划船舶或拖轮被载或拖物附送资料1、拖轮及超吃水、超长、超高、超宽、半潜物体的技术资料□2、载运或拖带方案；已制定安全与防污染保障措施和应急预案的证明材料□3、船舶证书、船员适任证书及其复印件

3、□4、已通过评审的拖带作业安全评估报告□5、航行通（警）告发布申请（规定必要时）□6、专项护航申请（规定必要时）□7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□其他需要说明的情况联系人联系电话内河船舶船员适任证书申请表姓名性别出生日期近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片照片身份证号码联系电话文化程度联系地址注册机构服务簿印刷号驾驶类或轮机类毕业生填写毕业院校专业毕业时间学历近5年水上资历船名职务船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月）累计时间（月）最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录提

4、交材料清单□申请人身份证明复印件□船员适任培训证明（原件）□船员服务簿复印件□船员适任考试成绩证明（原件）□申请人体检证明（原件）□《适任证书》复印件□申请人照片（电子纸质）□《适任证书》遗失声明□其它申请发证形式□晋升签发□航线延伸□重新签发□污损补发□遗失补发□取消限制（其它）现持适任证书类别/职务资格：发证日期：发证机构：航区（线）：申请适任证书类别/职务资格：航区（线）本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿

5、意承担相应的责任。申请人：（个人签名或单位盖章）年月日说明1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。7中华人民共和国水上水下活动通航安全审核申请书7申请人须知一、本申请书依据《中华人民共和国水上水下活动通航安全管理规定》制作，是申请人履行正当手续的法律依据。二、申请人必须遵守《中华人民共和国水上水下活动通航安全管理规定》并按规定要求办理申请手续。三、本申请书应

6、用钢笔，按要求认真、如实、准确填写。四、填写说明：1、“作业程序”是作业者使用船舶、设施、设备和技术进行施工作业的方式、方法和步骤。2、“应急的措施”是指作业者为防止发生污染和意外事故采取的措施以及一旦发生污染和意外事故时采取的应急措施。3、“相关部门”是指审批工程或施工作业项目所涉及的本主管机关以外的部门。4、“设备”应选择最主要、最关键的填写。涉及吊装的应填报主要的吊索的尺寸和破断力；涉及拖航的应填报主拖缆的直径、长度和质地。5、“附送资料”应详细填写资料的名称、文号、图号等。6、各栏如不够填写，

7、可附页。五、施工作业项目、地点、范围、施工作业船舶等发生变更，原申请人须重新办理申请手续。六、同一工程重新办理申请，或工程被取消，或申请人的作业资格被取消时，原申请书均不退还申请人。7项目名称计划开工日期建设单位预计完工日期施工单位/活动主办单位地点范围施工作业/活动程序应急措施7水上水下活动船舶及设备名称主要技术参数附送资料：1、水上水下活动许可申请(1)有关主管部门对该项目的批准文件及其复印件（需办理批准手续的项目）□(2)与通航安全有关的技术资料及施工作业图纸□(3)施工方案；已建立安全及防污染

8、责任制、保障措施和应急预案的证明材料□(4)与施工作业有关的合同或协议书及其复印件（规定必要时）□(5)施工作业单位的资质认证文书及其复印件□(6)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件（如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件）□(7)已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时）□(8)航行通（警）告发布申请（规定必要时）□(9)专项维护申请（规定必要时）□(10)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□2、港口水域内进行采掘、爆破等活