20163环境之真菌与哮喘蔡绍曦

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1、环境因素之真菌与哮喘内因型有关？蔡绍曦南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科新指南，新特征(2014GINA)更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，添加了包括已接受治疗的特殊人群如何确诊的具体指导提供了评估症状控制和不良预后风险因素的实用工具（该概念在GINA2009中提出）提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石，同时提供了基于患者特征、可变风险因素、患者喜好等的个体化治疗框架强调在升级治疗前使现有治

2、疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性哮喘恶化的连续管理，早期撰写哮喘自我管理的书面行动计划，在必要时通过初级保健管理和急性护理改进哮喘管理并随访GINAupdated2014.哮喘新定义---异质性哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。GINAupdated2014.20082009表型分类---现状有

3、偏分类：---根据预先设定的条件进行表型分类。炎症表型：通过诱导痰的粒细胞分类将哮喘分为：嗜酸粒细胞型哮喘中性粒细胞型哮喘混合粒细胞型哮喘寡粒细胞型哮喘临床或生理学表型：通过严重程度、发作倾向、治疗反应、发病年龄等临床/生理学指标对哮喘患者进行分型触发因素相关表型：根据明确的触发因素，分为：过敏性哮喘、阿司匹林哮喘、职业性哮喘、运动性哮喘无偏分类：---是指通过无偏倚的方法（层次聚类、k-均数聚类、自组织映射聚类等）进行表型分类。表型分类---现状无偏分类：---是指通过无偏倚的方法（层次聚类、

4、k-均数聚类、自组织映射聚类等）进行表型分类。Haldar等首先用k-均数聚类方法行哮喘表型分类（3个独立的哮喘人群）初级保健组（n=184，轻度至中度哮喘为主）：早发性特应性哮喘肥胖性非嗜酸粒细胞性哮喘良性哮喘二级保健组（n=187，难治性哮喘）：早发性特应性哮喘肥胖性非嗜酸粒细胞性哮喘早发性症状为主型哮喘炎症为主型哮喘。第三组人群（n=68，难治性哮喘为主）Moore等[7]从重症哮喘研究计划（SARP）12岁以上非吸烟哮喘患者行层次聚类（n=726）识别出5个表型：轻度特应性哮喘轻至中度特

5、应性哮喘晚发性非特应性哮喘重度特应性哮喘伴固定气流阻塞的重度哮喘HaldarP,etal.AmJRespirCritCareMed,2008,178:218–24.MooreWC,etal.AmJRespirCritCareMed,2010,181:315–323.临床特征生物标志物肺部生理学遗传学指标组织病理学流行病学治疗反应7项中至少5项LötvallJ,etal.JACI.2011,127(2):355-60.发病机制↓endotype判断内在表型的方法哮喘的异质性与临床治疗结局明显相关，

6、如对治疗的反应，然而现在的指南忽略了这些。靶向治疗需要基于生物标志物驱动和结局驱动。Essentialstepstoimproveresponsetoasthmatreatment表型与内在表型的关系表型内在表型EOS型哮喘发作倾向的哮喘过敏性哮喘阿司匹林敏感的哮喘重症晚发性高EOS型哮喘ABPMAPI阳性的学前儿童喘息病毒诱发的哮喘发作经前期哮喘不同哮喘表型及个体化治疗不同的生物标记物及哮喘表性(临床及分子)EOS-dominantTH2-drivenIgE-highSevere(eosino

7、philictargeted)asthmaSevere,inadequatelycontrolled(TH2driven)asthmaNeutrophil-highHighserumperiostin/LowbloodeosHighserumperiostin/HighbloodeosLowserumperiostin/HighbloodeosNon-TH2EpithelialinjuryLowserumperiostin/LowbloodeosWenzelS.ClinExpAllergy201

8、2;42:650-8;WenzelSE.NatMed2012;18:716-25.关注环境与哮喘仅仅靠EOS关注是不够的。IgE-driven(atopicandnon-atopic)：干预靶点：奥玛珠单抗、Quqilizumab生物标志物:血总IgE、DC过敏性IgE、痰总or特异IgE治疗反应预测因子:EOS总数、骨膜蛋白、FeNO、鼻息肉/鼻窦炎、急性加重频率预后评估:急性加重、CT扫描气道阻塞和增厚Abbreviations:ADMA=asymmetricdimethylarginine