妇科生殖内分泌疾病功血、围绝经

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1、功能失调性子宫出血第三十五章生殖内分泌疾病功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血定义女性生殖功能周期性特征：卵巢周期性排卵支持生殖的激素周期性变化下丘脑－垂体－卵巢（H-P-O）的内分泌调节轴灵长类生殖周期也称月经周期月经周期月经血来源及特征12h→塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少（血管内凝血，血小板血栓）24～36h→功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多36h→内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止月经血：

2、75％动脉血与25％静脉血包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、来自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）月经周期正常月经规律性、自限性经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌激素作用下内膜再生修复使经血停止。流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关月经周期分类无排卵性功能失调性子宫出血70-80%(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月经失调20-30%(ovulatorymenstr

3、ualdysfunction)功血分类无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理子宫内膜病理改变临床表现诊断治疗无排卵性功能失调性子宫出血内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等→大脑皮层、中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵病因和病理生理青春期功血H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成病因和病理生理绝经过渡期功血卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻病因和病理生理低水平雌激素维

4、持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度病因和病理生理子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加内膜间质缺乏孕激素作用子宫内膜脱落不完全致修复困难缺乏足够组织丢失量血管结构与功能异常小A缺乏螺旋化，收缩不力凝血与纤溶异常纤溶亢进；凝血功能缺陷血管舒张因子异常增生期内膜含PGE2→血

5、管扩张，出血↑病因和病理生理子宫内膜病理变化子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）单纯型增生(simplehyperplasia)复杂型增生(complexhyperplasia)不典型增生(atypicalhyperplasia)增生期子宫内膜(proliferativephaseendometrium)萎缩型子宫内膜(atrophicendometrium)类型腺体间质腺上皮预后简单型密集增生单层1％Ca轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型高度增生减少复层3％Ca背靠背假复层不典型

6、异型增生核分裂相15％Ca(前者基础上)子宫内膜增生症比较临床表现子宫不规则出血继发贫血可导致休克1．病史异常子宫出血的类型、患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病诊断2．体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变诊断3．辅助检查（1）诊断性刮宫（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其

7、他内分泌疾病诊断3．辅助检查（6）宫颈粘液结晶（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）妊娠试验（9）血RT：了解贫血情况（10）凝血功能测定诊断鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖器官损伤激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等1．病史2．体格检查3．辅助检查盆腔B型超声妊娠试验血红细胞计数及血细胞比容凝血功能诊断性刮宫无排卵性功血诊断小结一般治疗药物治疗手术治疗治疗一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息治疗药

8、物治疗-功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断止血1）雌激素尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面血红蛋白小于70g/L适应证：用于急性大量出血者：大剂量CEE1.25-2.5m