儿科危重症识别与急救

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1、儿科危重症识别与急救RECOGNIZINGTHECRITICALLYILLCHILDREN重庆医科大学儿童医院重症监护室匡凤梧自我介绍1970毕业于重庆医科大学1985~1986美国旧金山加里福尼亚大学1995~1996美国洛杉叽儿童医院重庆医科大学儿童医院教授博导重庆医科大学儿童医院主任医师中国中西医结合学会危重病专委会委员重庆中西医结合学会危重病专委会副主任委员学习方法与效果Read(阅读）接受10%Hear（听）20%See（亲眼看见）30%Do（亲手做）40%Standardizethetoapproachthepr

2、oblem（处理问题标准化、程序化）小儿危重病TheSeriouslyIllChild呼吸心跳骤停休克呼吸窘迫外科急症意识障碍该病人是呼吸衰竭还是休克该病人是呼吸衰竭还是休克危重病人评价和紧急处理关键在于：早期认识和处理威胁生命的病情。第一步快速临床评价(包括胸腹，<1分钟)发现潜在呼吸衰竭循环和神经系统衰竭(ABCD)。气道支持(注意颈椎骨折)，必要时复苏，控制体温紧急治疗第二步再次评价Head-to-toeexamination病史，体格检查，化验检查仔细观察创伤情况需特殊训练(除PALS外)。快速心肺功能评价的三个阶段

3、体格检查生理状态的分级确定优先处理措施维持生命主要功能ABCs维持生命主要功能途径（体检）目的（功能）气道(Airway)通气呼吸(Breathing)氧合循环(Circulation)灌注一、呼吸衰竭呼吸衰竭的主要异常气道通气呼吸氧合循环灌注呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善恶化潜在呼吸衰竭很可能为呼吸衰竭潜在呼吸衰竭（potentialrespiratoryfailure）潜在呼吸衰竭是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，

4、无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳骤停。呼吸衰竭体格检查-气道评价气道通畅（Clear）：能独立维持开放，不需要辅助和保护气道气道可维持（Maintain）：不需要有创操作，只需如体位，吸引，皮囊面罩通气便能保持通畅。无气管插管时气道不能维持（Intubation）：需要气管插管等呼吸衰竭体格检查-呼吸评价呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学(RespiratoryM

5、echanics)气体进入（Air-entry）：胸廓动度,呼吸音,异物皮色（SkinColour）和体温（Temperature）：反映氧合情况（Oxygenation）红润pink，湿冷mottled，苍白pale，紫绀blue总效率分钟通气量=VTRR呼吸衰竭体格检查-呼吸评价呼吸频率(所有年龄>60/min均属异常)年龄早产儿新生儿1~7岁>7岁成人ＶD/ＶT0.50.40.350.330.3呼吸频率504030~402016呼吸衰竭体格检查-呼吸评价费力程度和呼吸力学潮气量（VT）每分通气（MV）MV=VT×RR

6、呼吸力学改变体征吸气性喉鸣（Stridor）为高音调的吸气声，上气道（胸腔外）梗阻体征。原因(巨舌，先天性喉喘鸣、声带麻痹、气道血肿、肿瘤、囊肿),感染(eg,喉炎,气管炎，会厌炎),上气道水肿(eg,过敏反应)和气道异物呼气性呻吟（Grunting）呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩产生的声音。婴幼儿用呼气性呻吟增加气道压以维持小气道和肺泡开放(增加FRC)。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺炎和费不张等。哮喘或呼气延长（Wheezing）:见于胸内气道梗阻特别是小气道。呼吸衰竭体格检查-呼吸评价呼吸衰竭体格检

7、查-呼吸评价二、休克心血管参数之间的联系前负荷搏出量心肌收缩力后负荷心输出量心率血压全身血管阻力心输出量=心率×搏出量不充足代偿性休克增加心率增加外周血管阻力增加搏出量（新生儿难）失代偿性休克不能维持足够的CO血压下降持续恶化可导致不可逆性休克出血的血流动力学反应休克患儿休克快速体格检查-循环评价心率全身灌注(Perfusion)血管搏动(Peripheral/Centralpulse)皮肤灌注（周围）Skinperfusion意识水平（脑）尿量（UrineOutput）肾脏血压:灌注好血压才可靠正常儿童的心率年龄心率范围新

8、生儿~3月85~200次/分3月~2岁100~190次/分2岁~10岁60~140次/分首先还是要看病人临床表现而非数字休克的主要异常气道通气呼吸氧运输循环灌注全身灌注：血管搏动中央和远端血管搏动的触摸全身灌注：皮肤灌注四肢温度CRT毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色红润发花苍白紫