心力衰竭heartfailure医学课件

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1、心力衰竭（heartfailure)温州医科大学附属第二医院杨鹏麟背景大多数心血管疾病的最后归宿发病率高临床医生均会碰到RV肺循环LV心衰定义是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合症。心力衰竭是指静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起相对或绝对的心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心衰。心衰的分类按部位分：左心衰、右心衰、全心衰按速度分：急性、慢性按时相分：收缩期心衰、舒张期心衰心

2、功能不全与心衰的区别[病因]心脏的主要功能是泵血MI,AIHBPASD,VSD,前负荷后负荷PHPPDA,甲亢心输出量心脏舒张性肥厚性心肌病高血压心脏病MI,心肌收缩性心率扩张性心肌病心衰的诱因感染心律失常血容量增加劳累与激动治疗不当原有疾病加重或并发其他疾病缩窄犬主动脉心衰的发生发展过程循环心脏心肌第一阶段(数天)暂时性崩溃急性心衰、肺淤血低心排出量急性左室扩大，早期肥厚线粒体含量相对增加第二阶段(数周)稳定的功能亢进肺淤血减轻心排量增加明显的心肌肥厚肌纤维容量的增加，线粒体相对减少第三阶段(数月)

3、耗竭和进行性的心肌硬化进行性心力衰竭进一步肥厚伴进行性纤维化心肌死亡？？？1心脏如何从不适应到代偿最终失代偿它又什么机制触发的2在以上的变化中心脏的能量是处于一种什么样的状态（饥饿状态）病理生理任何一个代偿一定有以下几方面参与：1神经代偿2体液代偿3器官代偿交感神经代偿利：心率加快，心肌收缩力加强使心输出量增加。血流重新分布维持正常血压。弊：后负荷增加、心肌耗氧量增加心律失常（毒性作用）心肌肥厚（心室重塑）心肌细胞凋亡【病理生理】体液代偿RAASANP与BNPAVP内皮素其他【病理生理】RAAS代偿利

4、：收缩力增加，钠水潴留前负荷增大，心输出量增加弊：血管收缩，后负荷增加，心室重塑【病理生理】ANP（心房）与BNP（心室）代偿作用：排钠，利尿，扩血管可作为心衰有无得观察指标。【病理生理】AVP代偿抗利尿，缩血管升压由于心衰时心房牵张受体敏感性下降，AVP上升【病理生理】内皮素收缩血管作用使心肌细胞肥大【病理生理】器官代偿（心室重塑）心脏扩大利：前负荷增大，通过Frank-Starling机制代偿，使心输出量增加。弊：心室壁张力增加，心肌耗氧量增加。心脏肥大利：心肌收缩力增加。弊：舒张功能减退。线粒体

5、供能相应减少。器官代偿是在神经体液作用下完成的【病理生理】Frank-Starling机制代偿充血心力衰竭正常左心室舒张末压（容积）心输出量【病理生理】心衰病理生理总结心肌能量处于匮乏状态心肌处于有毒物质的包围之中心肌耗氧量决定因素心室壁张力（主动脉压与心室半径有关），心肌收缩力，心率。心衰的分期与分级分期是根据心脏的结构和功能而定的，是不逆的。分级是根据患者的活动程度而定的，有一定的主观性，通常通过干预是可变的。以结构的异常以心功能分级(ACC/AHA)(NYHA)以心肌结构/功能的异常划分以症状和

6、体力的程度划分A处于发展为心衰的高危状态无明显结构或功能异常无症状和体征(前心衰阶段)Ⅰ.体力活动不受限日常活动不引起心悸乏力或呼吸困难B患有与心衰发生密切相关的器质性心脏病，但无心衰症状或体征(前临床心衰阶段）Ⅱ.体力活动轻度受限日常活动引起心悸乏力或呼吸困难（干活会喘）C与基础心脏疾病相关的症状性心衰（临床心衰阶段）Ⅲ.体力活动显著受限，低于日常活动的体力活动即引起症状（稍动会喘）D器质性心脏病晚期，显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状(难治性终末心衰阶段)Ⅳ.不能从事任何体力活动，休息时

7、有症状(不动会喘）6分钟步行试验<150m重度150~425m中度426~550m轻度临床表现RVLV左心衰表现症状：1.呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难2.咳嗽，咯痰和咯血3.倦怠，乏力，嗜睡，烦燥等4.少尿和肾功能损害左心室表现体征：肺：湿性罗音，干罗音，哮鸣音。心脏：基础心脏病体征，心率快，奔马律P2亢进右心衰表现症状：消化道症状劳力性呼吸困难特异性差右心衰表现体征：（上粗、下肿、中压痛）1.水肿下肢、胸腔2.颈静脉症肝颈返流征（有特征性，检查心脏的Frank-Starlin

8、g机制）3.肝大有压痛4.心脏体征全心衰表现左心衰加右心衰表现一、实验室检查BNP检查肌钙蛋白检查常规检查二、心电图三、影像学检查X线检查心超检查放射性核素检查心脏磁共振检查冠脉造影X线检查心脏大小肺淤血与水肿的表现肺淤血胸腔积液心超检查心腔大小、心瓣膜结构及功能情况收缩功能用EF描述：正常>50%舒张功能用E/A比值描述：<1.2舒张功能减退诊断根据病史、症状与体征可诊断BNP可靠性更强收缩期心衰的诊断有心衰的症状和体征EF=<40%心脏大注意收缩期心