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1、心房颤动的治疗决策武警医学院附属医院心内科田军房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤1，3（能自行终止）持续性房颤3（不能自行终止，≥7天）永久性房颤2房颤的“3P”分类ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF1持续时间<7天，绝大多数<24小时2复律无效或无指征3阵发性及持续性房颤均可复发病理生理机制—对心肌和血流动力学的影响心房颤动心房同步机械收缩功能丧失不规律的心室反应快速心室率冠状动脉血流受损心输出量降低二尖瓣返流加重心肌扩张性改变心肌缺血加重心力衰竭快速房颤与心功能不全房室顺序消失，心室充盈减少快速心室
2、率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失病理生理机制—血栓栓塞血栓形成的病生理机制：房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达3－4周。因此临床上的栓塞事件80％发生在头3天，几乎所有均在10天之内。经食道超声（TEE）是检测LAA功能
3、及血栓形成较敏感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见LAA血流速度减慢，后者与房颤时LA的机械收缩功能丧失有关。房颤的治疗原则AF治疗的目的控制心率预防血栓栓塞控制节律药物及非药物治疗的选择控制室率，主要是药物，非药物治疗手段有限在控制节律方面，药物是第一选择，LA消融则是二线治疗，多用于孤立性AF。手术治疗AF仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行不管使用什么方法，抗凝治疗的选择应针对中风的风险评估，而非窦律的维持控制心室率控制室率？控制节律？ 临床试验的答案试验例数卒中/栓塞死亡室率控制节律控制室率控制节律控制AFFIRM
4、406088/2027(43.4%)93/2033(45.7%)310/2027(15.3%)356/2033(17.5%)RACE（2002）5227/256(2.7%)16/266(6%)18/256(7%)18/266(6.8%)PIAF（2002）2520/12502/127(1.6%)2/125(1.6%)2/127(1.6%)STAF（2002）2002/100(2%)5/100(5%)8/100(8%)4/100(4%)HOTCAFÉ（2004）2051/101(0.99%)3/104(2.88%)1/101(0.99%)
5、3/104(2.88%)AFFIRM试验平均随访3.5年4060例房颤患者（至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素）维持窦律组控制心室率组窦律维持率60％心室率成功控制率80％23.8％全因死亡率（P=NS)21.3％7.1％缺血性脑卒中率（P=NS)5.5％两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动治疗的建议处理应集中于心室率的控制或转复血流动力学不稳定房颤持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗房颤时的室率控制标准：休息时在60～80次/分中度活动后90～1
6、15次/分途径：药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学非药物：调节房室结传导的起搏治疗房室结消融和永久性起搏器植入药物控制心室率——静脉用药药物推荐强度证据级别主要副作用无旁道时的心率控制β阻滞剂钙拮抗剂I类I类CB↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘↓BP,传导阻滞↓HR,HF,有旁道时的心率控制胺碘酮IIa类C↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用合并心力衰竭洋地黄类胺碘酮I类IIa类BC地高辛中毒，传导阻滞，↓HR同上药物控制心室率——口服用药药物推荐强度证据级别
7、主要副作用室率控制倍他乐克I类C↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘心得安I类C↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘硫氮卓酮I类B↓BP,传导阻滞,HF维拉帕米I类B↓BP,传导阻滞,HF,地高辛相互作用合并心衰无旁道洋地黄类I类C地高辛中毒，传导阻滞，↓HR胺碘酮IIb类C↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用药物控制心室率合并WPW时的室率控制禁用静脉注射洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律血流动力学尚稳定者，可采用I类抗心律失常药物或胺碘酮静脉注射维持治疗可考虑应用
8、口服的钙拮抗剂和β-受体阻滞剂控制室率指南治疗建议（1）Ⅰ类：1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（B）2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用受体阻
