新农合市级统筹方案

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1、赤峰市新型农村牧区合作医疗市级统筹及引入商业保险参与经办工作方案（试行）为了进一步推动全市新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）工作，提高统筹层次，增强保障能力，按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗盟市级统筹指导意见》（内卫发〔2010〕74号）的总体要求，结合我市深化医药卫生体制改革工作部署和客观实际，制定本方案。一、指导思想以科学发展观为指导，认真贯彻落实国家和自治区新医改精神，充分尊重民意，兼顾效率公平，注重工作实效，建立起市级统筹、程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制和工作机制，保障和促进新农合制度持续健康发展，确保农牧民群众最大限度受益。二

2、、基本原则坚持政府组织、农牧民自愿、多方筹资的原则；坚持市级统筹，政策统一，风险共担的原则；坚持以收定支，收支平衡，保障适度的原则；坚持严格管理，民主监督，公开办事的原则；坚持提高质量，优化服务，方便群众的原则。三、工作目标扩大覆盖人口，提高保障水平，引入商业保险，加强科学管理，降低运行风险，保障基金安全。全市范围内新农合政策标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、信息系统统一，实现参合农牧民就医“一卡通”20和住院医疗费用现场直补、即时结报。户籍农牧民参合率保持在90%以上，政策范围内住院费用支付比例不低于70%，补偿封顶线提高到20万元，年度资金结余不超过15%

3、，累计资金结余不超过25%。四、机构建设(一)领导机构。市政府成立赤峰市新农合工作协调领导小组，下设办公室在市卫生局，主要负责政策制定、调查研究、督办指导等日常工作。各旗县区人民政府成立新农合管理委员会，下设办公室在旗县区卫生行政部门，负责市级统筹工作的组织、协调和落实。苏木乡镇人民政府和嘎查村委员会也要成立新农合领导组织，保障新农合工作有效落实。(二)管理机构。市新农合管理办公室在市新农合工作协调领导小组的领导下，具体负责全市新农合的业务管理和日常工作。旗县区下设新农合经办机构，隶属于旗县区卫生局，具体负责本辖区新农合的业务管理和日常工作。苏木乡镇政府设立经办机

4、构，负责办理新农合日常工作。原则上，各旗县区、苏木乡镇政府原有的新农合经办机构予以保留，尚未建立的要予以补充。要建立有效的管理经办制约机制，使苏木乡镇级的新农合管理经办与苏木乡镇卫生院的医疗服务相分离，确保经办人员的独立性。尚未建立旗县区级新农合经办机构、苏木乡镇级的新农合管理经办与苏木乡镇卫生院的医疗服务职能未分离的地区，要在2012年3月1日前必须完成机构设立和分离工作。(三)人员配备。20各级政府要落实人员编制，充实各级新农合管理经办机构工作人员，人员工资列入同级财政预算，不得从新农合基金中提取。参与新农合经办的商业保险机构，成立新农合管理服务中心，向市、旗

5、县区两级新农合管理经办机构派驻60名工作人员，其中市级12人、旗县区48人（平均每旗县4人），与各级新农合管理经办机构合署办公。(四)工作经费。市财政根据新农合服务人口和工作需要，合理安排市本级工作经费，纳入财政预算，保证工作正常运转；旗县区财政继续按参合农牧民每人每年不少于1.5元的标准，安排旗县区经办机构工作经费，并适度增加；各旗县区要合理安排苏木乡镇经办机构工作经费，纳入旗县区经办机构统一管理并根据工作量给予支付。工作经费不得从新农合基金中提取。(五)职责划分。市新农合管理办公室对全市新农合工作进行综合管理。具体负责新农合基金征缴和收支过程的管理监督，核定农

6、牧民参合信息，监管全市定点医疗机构，监管并核算参合人员就医费用补偿等工作。各旗县区新农合经办机构主管本辖区新农合工作，负责办理农牧民参合登记、参合费代收代缴、落实本级财政补助资金、监管本辖区内定点医疗机构、办理参合人员就医费用补偿初审等工作。苏木乡镇新农合经办机构受旗县区新农合经办机构委托，协助做好农牧民参合登记、参合费代收代缴、监管乡村两级定点医疗机构、办理参合人员就医费用补偿初审等工作。商业保险机构成立的新农合管理服务中心承担新农合大额医疗补助保险的管理与服务，负责方案设计、核保、理赔、报表统计等工作，提供一站式服务，提高理赔服务的质量和效率；在二级以上定点医

7、疗机构派驻驻院代表，负责参保人员的身份核对，检查用药、诊疗情况，做好现场报销、信息收集、资料传递、政策咨询等工作；承担对参合人员市外就诊、外伤等意外伤害患者诊疗的核查和对定点医疗机构诊疗行为的日常监督。(六)信息系统。20建立健全覆盖全市定点医疗机构和市、旗县区、苏木乡镇新农合管理经办机构的新农合信息管理系统，实现市级信息平台与自治区平台、旗县区平台联网，实现与定点医疗机构信息管理系统的无缝对接，在全市范围内实行“一卡通”和网上即时结报。构建市县乡村四级信息化管理网络，通过信息网络加强资金使用和服务行为的监管，促进合理医疗，确保农牧民受益。实行新农合和商业保险“一

8、站式服务”