icu镇静(2010学习班）

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1、ICU镇静：生理＋心理关羽—刮骨疗毒？？？？梦想让患者再舒适一点!治疗疾病的目的减轻患者痛苦（疼痛、不适、焦虑），提高生活质量延缓患者的寿命手术麻醉--已成为观念上的必然麻醉药物的出现：使各种手术成为可能，挽救了为无数的生命、并提高了生活质量。观念：设想一下，如果不麻醉---病人、外科医生、家属能够接受吗？手术麻醉：被医生、患者认为是理所当然!ICU“达标镇静”--急需观念上改变ICU患者的“达标镇静”，充分达标镇静（相当于对于手术而言的麻醉状态）；做的远远不足。ICU有非常优越的条件：足以和麻醉状态媲美的监护、设施、手段；

2、镇静状态远比麻醉要浅，安全性更好。重要的是观念：ICU“达标镇静”的理念远远不足、而不是设备、或技术问题。ICU镇静需要吗？非常需要ICU镇静的必要性高危、危重病疾病本身给患者导致躯体痛苦。对自身疾病的恐惧、无知、以及过分的担忧、对于家人的思念、死亡的恐惧ICU的恶劣环境：24灯光、不分昼夜、没有时差，睡眠剥夺。各种嘈杂的报警、机器声音、抢救病人的呼喊、长时间的固定体位、各种插管、疼痛、咳漱、腹胀应激对ICU患者病理生理影响增加代谢速率，氧耗明显增加增加各种应激和炎性反应。疼痛、焦虑、过度应激导致整体的免疫力下降对各个器官影

3、响不一：胃肠道缺血增加、肾脏灌注减少呼吸机对抗、呼吸做功增加心脏做功增加、心律失常增加、交感兴奋，血压升高、心率加快稍稍改进-非常好的效果无痛人流手术无疼射频消融无痛人工胃镜、肠镜无痛气管镜检查无痛拔气管插管、胸腔引流管只做了一点点的改进，患者就已经获得极大的收益，医生也就因此获得更多患者的青睐。仅心理方面的需求（CABG）术前一天47％：抑郁、焦虑术后出院时61％：抑郁、焦虑ICU的疼痛、失眠，各种不适等恶性刺激是导致病人抑郁、焦虑增加的主要因素糖尿病：28％伴抑郁糖尿病伴冠心病搭桥：70％以上伴抑郁、焦虑抑郁、焦虑对病人

4、的影响心血管疾病直接导致病人焦虑、抑郁抑郁、焦虑：诱发冠心病的主要风险因子伴有抑郁、焦虑冠心病的预后明显差伴有抑郁、焦虑冠心病的生活质量差，手术效果差抑郁、焦虑是冠心病人再次入院的主要风险因子抑郁、焦虑与冠心病的关系心绞痛病人心功能损害与抑郁明显正相关；冠心病伴二尖瓣脱垂与重度抑郁明显相关心梗后：55％病人伴精神异常，其中焦虑抑郁占精神异常的60％，一组ICU的调查显示：83例在ICU住院的心梗患者，起初：轻度为45％；重度18％3月后：轻度为33％；重度15％抑郁、焦虑对心脏手术的影响术后心率增快，心律不齐发生率明显增加心

5、血管系统反应差对疼痛感知增加，心绞痛发生次数增加术后心率增快，周围血管阻力增加，氧耗增加。血流动力学及血压波动大，血管活性药用量增加心脏缺血发生率增加心脏术后ICU的应激生理应激：目前了解比较清除循环系统、呼吸系统、内分泌系统等心理应激：目前了解的相对减少需要手术病人术前大部分合并心理障碍手术及术后同样会对这种不正常的心理以新的打击。心理应激←→生理应激，相互影响术后病人的生理应激心血管系统：高度激惹状态，易发生各种心脏事件体外循环对肺的损伤，呼吸机应用影响呼吸系统内分泌系统反应大：体外循环是最大应激源。患者的焦虑、抑郁将大

6、大加速上述系统的恶性反应机械通气患者的镇静状况包括：欧洲，北美，我国50%以上的机械通气患者未得到恰当镇静理由:过度？不良作用？-更多的医生看到是副作用而忽视它们带来的益处。ICU“达标镇静”在抢救危重病患者的过程中：尽可能减少患者的痛苦、恐惧感。减少各种强制治疗措施，带给患者的极其不适感使患者遗忘在ICU危重抢救阶段的各种痛苦记忆减少各种痛苦、焦虑对于整体病情的负性影响保证别人的安全、舒适是ICU综合镇静的目标ICU镇静的目标充分有效的止痛良好有效的控制抑郁、焦虑保障充分的睡眠，最大限度消除“ICU睡眠剥夺”缩短病人的恢复

7、时间；而不延长病人的恢复时间最大可能的减少病人对ICU的痛苦记忆持续镇静还是间断唤醒镇静？对于病情危重的患者持续镇静的益处更多。重要的是：连续给药不同镇静方案临床效果镇静方式例数（%）心理不良经历严重生理不适系统镇静24（10.3）6(25.0)14(58.3)连续镇静74（29.8）38(51.4)57(77.0)间断镇静27（11.5）20(66.7)22(81.5)无镇静109（47.4）99(87.1)81(74.3)中国危重病急救医学2008理想镇静药物的选择起效快，有明显的剂量-效应关系。个体差异小半衰期短、无蓄

8、积代谢不受肝肾功能影响对呼吸、循环的抑制最小抗焦虑、与遗忘作用同样可以预测停药后迅速恢复价格低廉长程镇静、短期镇静的药物选择镇静永远是整体治疗的一部分，服从整体治疗的利益长程镇静：安全、有效、低廉芬太尼+咪唑安定（早中期）后期：异丙酚过渡（2~3天）中程（3~5天）：早期为咪唑安定，随后至