ICU感染治疗理念（2010学习班）

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1、ICU感染治疗理念最重要的是－拓展我们的思维自然和谐现代医学的治疗理念资源的合理配置内外屏障的保护整体治疗原则蝴蝶效应－不出错原则脏器功能支持的意义－SepsisandSIRS如何管理一个国家？总统的职责：不能创造资源，只能合理、调配资源。实际行为：调整－－妥协。最高行为准则：一切为了最广大的群众的利益，实际运作中，由于社会总资源和需求之间的矛盾，各个财富分配者的利益及社会制度的不完善，达到这个目标往往要大打折扣。“治大国如烹小鱼”稳定大于一切：国家犹如四两压千斤的秤砣。如何进行有效的管理整体功能完整（财富的多少，各个系统运转的状态、情报），最终能否取胜主要靠的是整体功能。

2、国防：对外、对内（皮肤屏障、胃肠屏障）局部情况的控制：引流有效的打击：抗菌素应用：仅仅是全身治疗感染的一小部分。抗菌素所起得作用不超过20％如何有效的控制感染其控制的道理完全等同于一个处于战争的国家。其行为必须有最高的宗旨：一切为了提高国家最广大民众的利益。（如果只是为了少部分利益，最终会导致失败）。投入财富、获得的收益、承担的风险根据以上最高利益进行权衡。整体功能完整－最终胜利的保证全身营养状况:脏器功能：强调重要脏器功能的支持。内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来很少的力量就可以维持的平衡。机体的主要任务之一，就是努力的维持这种平衡。免疫功能正常：

3、全身免疫，胃肠道免疫。有效的脏器功能支持是感染最终得到控制的最重要方面。心理支持－受到越来越的医师重视。循环、呼吸、胃肠道、肾脏。包括免疫：主要是被动免疫。内分泌系统屏障完整－控制感染最重要的部分（内功）外屏障：国家的边防：皮肤屏障、各种与体内相关的管道（深静脉导管、气管插管、胃管、牙齿）是导致外源获得性感染的基础。内屏障（胃肠屏障）内部的人民：由于胃肠道本身功能的受限，进食的数量和质量在危重病期间，明显改变；本身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加）。大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌的抗生素）导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病

4、毒素增加。内屏障-危重病感染控制的核心胃肠道（内屏障）：人体的老百姓，是“战争”中最大利益的牺牲者。一切治疗的目的：是应该让“老百姓过好日子”。胃肠道充分的血供（减少儿茶酚胺应用）促进功能恢复（交感兴奋性降低、应激下降）充分休息（所有的紧张，导致胃肠道的功能下降）全身运动、胃肠道正常的饮食、菌群正常（任何抗生素均导致胃肠道的菌群失调，新霉素）胃肠道的运动。内屏障－院内获得性感染的源泉致病菌的特点：低毒力、高耐药、胃肠道固有寄生菌（人群中的坏人）胃肠道血供差，（人民生活条件越低，坏人越多）正常菌群的破坏（极少数坏人的相对比例的增加）胃肠道粘膜屏障的减低（血供减少、营养差）真正

5、的长城在“老百姓的心坎上”。仅仅是栽几颗树？治标－局部抗生素治本：维护好胃肠道这样的情况－社会能够稳定？老百姓是真正的长城外屏障－控制感染的重要因素特点：院外获得性感染、高毒力、低耐药存在于皮肤、空气中的菌群。随着机体外屏障的破坏，迅速入侵。外屏障：所有与外界相关屏障，迅速恢复，保持严格无菌操作。肺功能的保护者－沐舒坦促进肺泡表面活性物质的合成与分泌－对肺泡II型细胞的功能恢复。抑止超氧化物岐化酶等一系列的抗炎、抗氧化，明显增加呼吸系统的I型细胞的功能的恢复，减轻由于炎症导致的肺动脉高压。促进呼吸道粘液分泌物的排出，显著促进排痰。增加抗生素在肺内的转运，提高肺组织中抗生素浓

6、度。在感染、ARDS时积极作用肺部感染、ARDS时，液体“干一些，明显优于湿一些”。增加支气管分泌物，促进痰液排出，在液体和肺功能之间平衡的砝码。促进II型细胞康复，表面活性物质增加，分布均匀，促进肺泡的复张。I型细胞（内皮细胞）康复，肺脏本身通透性恢复，渗出减少大剂量的应用是安全的，每日剂量可达到1000mg。常规90mgQid引流、清创—抗感染的重要措施局部致病菌增加1倍，需要的抗生素的MIC需要增加16倍。清创：局部坏死组织，或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足。更多打的是情报抗生素－精确打击的有力武器情报准确。既往的经验－经验性的用药。目的性用药－根据得到的

7、致病菌的培养结果。尽量减少伤及无辜。打击的范围越小越好。抗生素－精确打击的有力武器情报准确。既往的经验－经验性的用药。目的性用药－根据得到的致病菌的培养结果。尽量减少伤及无辜。打击的范围越小越好。致病菌感染的特点院外获得性感染：存在于与体表相接触的腔隙（外屏障），为低耐药、毒力相对强、非条件致病菌：（G＋球菌、部分G－杆菌）。院内获得性感染：多为抗生素诱导的、部分为存在于胃肠道（内屏障）高耐药、低毒力的条件致病菌：（G－杆菌、部分G＋球菌、真菌）。抗生素治疗目的单纯预防术后切口感染，无并发症时，有较大意义。术前反复