实验动物研究申请书

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1、中山大学附属第一医院实验动物研究申请书实验动物研究申请书此处由临床科研和实验动物伦理委员会填写伦理申请编号：提交申请日期：伦理委员会意见：资料齐全，同意受理盖章：日期：A.基本资料：审查类别：□初审□复审（附初审伦理申请编号）申请人：职称：联系手机：项目负责人：职称：联系手机：单位（科室）：经费来源：项目名称：项目执行期限：自年月日至年月日止列出本研究所有动物实验操作人员名单（可添加行）：人员类别姓名电话邮箱动物实验资格证书编号实验负责人实验人员1实验人员2实验人员3实验人员4实验人员5B.使用动物信息：品系名称等级数

2、量规格单位代号进入日期只（♀♂）只（♀♂）只（♀♂）只（♀♂）生产（净化）单位及代号：1、北京维通利华实验动物技术有限公司；2、南京大学-南京生物医药研究院；3、上海斯莱克实验动物有限公司；4、广州花都区花东信华实验动物养殖场；5、广州市饲料研究所；6、南方医科大学；7、其他单位（附生产或使用许可证号：）6/6中山大学附属第一医院实验动物研究申请书C.实验方案：1、研究目的、意义2、动物实验必要性，是否可用非生命手段模拟或非生物实验替代3、动物种类的选择、动物建模的科学性参考文献：4、从科学角度和统计学意义方面说明申请

3、动物数量的科学性和合理性6/6中山大学附属第一医院实验动物研究申请书5、动物实验技术路线图6、描述实验设计和动物实验步骤：　详细描述实验设计及动物实验内容。提供的内容需使伦理委员会了解开始至结束动物实验的所有过程。D.如本研究有特殊要求或需求，请选择填写以下内容：1、若由于特殊实验设备（或其他因素）而需要带实验动物活体出入实验动物中心6/6中山大学附属第一医院实验动物研究申请书，请详细说明原因。2、如动物需要特殊照料（如需单笼饲养、使用特殊饲料或需禁水禁食），请说明原因及方法。3、其他E.特殊材料的使用物质名称用量处理

4、方式□放射性核素□生物制剂□DNA重组体□危险药品F.管制药品名称用量使用频率来源药品保管人G.预防与减轻疼痛或紧迫反应的措施：1、镇定剂/麻醉前药物：种类：□氯胺酮□安定□阿托品□其他给药方式：□腹腔注射□肌肉注射□皮下注射□其他2、麻醉剂：种类：□盐酸氯胺酮□戊巴比妥钠□异氟烷□其他给药方式：□腹腔注射□皮下注射□静脉注射□吸入□其他6/6中山大学附属第一医院实验动物研究申请书3、止痛剂：种类：□阿司匹林□丁丙诺啡□曲马多□其他给药方式：□口服□皮下注射□肌肉注射□静脉注射□其他给药时间：□术前□术中□术后H.存活

5、性与非存活性手术1、是否手术：□否□是（□存活性手术□非存活性手术）请描述详细的手术方案：2、术中和术后监测护理具体措施：（尽量详细）3、是否需要重复对同一动物进行多次手术？如是，请详细说明其原因：I.实验结束后安乐死的方法或其它处置方法:描述提出的处置方法，如使用化学试剂，请说明剂量及给药方法.如安乐死的方法未包含在美国兽医协会（AVMA）有关安乐死的报告推荐的方法之内，请提供必须使用这些方法的理由。处理方式详细情况备注□安乐死□过量麻醉□过量CO2吸入□麻醉颈椎脱臼□其它（请说明）□转让接收者姓名：接收单位：□其他

6、J.动物尸体处理方式6/6中山大学附属第一医院实验动物研究申请书K.项目负责人的担证书:我保证：1、本表格填写内容属实，项目执行时将严格按照本研究计划进行；2、我保证在此处提出的研究不是毫无意义的重复或已被报道过的研究；3、我保证实验人员已经参加过广东省实验动物学会或中山大学附属第一医院动物实验中心提供的实验动物学相关培训，接受了生物学、动物护理方面的训练；掌握了一些必要的无菌手术方法和技术；限制动物使用或将不良应激减少到最小的概念、可行性、研究方法或检测方法；合理使用镇痛药、镇定剂和麻醉剂；出现问题时向有关部门报告的

7、程序。4、我保证如研究计划有重大变更，事前一定获得伦理委员会的许可。课题负责人签名：________________日期：_________________L.科室意见:已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报。科室负责人签名：________________日期：_________________M.其它保证:请动物实验中心主管兽医审核并证明，在该实验研究中对于任何可能造成动物痛苦的步骤，实验人员都正确使用了麻醉剂、镇静剂和止疼药。主管兽医签名：________________日期：__________

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