儿童慢性咳嗽与处理

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1、儿童慢性咳嗽与处理复旦大学附属儿科医院呼吸科王立波一.定义急性咳嗽，时间短于4周亚急性咳嗽，时间介于4－8周慢性咳嗽，时间超过8周二.咳嗽感受器与部位A神经纤维三种感受器RARlike（快速适应性感受器，机械刺激为主）Nociceptive（伤害感受器，化学刺激为主）Polymodal（咳嗽感受器，机械刺激与酸）有髓神经纤维口咽部、喉、支气管树、外耳道与鼓膜C类神经纤维感受器(VR1)无髓神经纤维通过释放神经多肽，刺激RARs主要位于支气管C神经纤维阿片受体,有μ、κ、δ和σ亚型麻醉镇痛剂通过某些肽类物质(如β-内啡肽)及μ阿片受体抑制咳嗽呼吸道中也存在μ受体,参与了

2、芬太尼诱发呛咳过程Opioidreceptor三.慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽经常（16~62%）同时由一种以上病因引起UACS，哮喘，GERD是各年龄慢性咳嗽最常见的三种原因慢性咳嗽是57%哮喘和75%GERD的唯一症状大多数慢性咳嗽能明确病因，使治疗有效率达84~98%儿童慢性咳嗽(胸片正常)的常见原因上呼吸道咳嗽综合症(UACS)慢性鼻窦炎慢性鼻炎，包括过敏性鼻炎增殖体肥大吸入综合症胃食道反流病(GERD)会厌功能障碍支气管源性疾病哮喘综合征病毒感染后咳嗽心因性疾病<一>哮喘综合征常见的支气管源性疾病是儿童慢性咳嗽的第一大原因支气管哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)非哮喘

3、性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)1.支气管哮喘有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常有咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重有特应性家族史对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管扩张药有效2.咳嗽变异性哮喘有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能大多正常；中央气道慢性炎症和支气管反应增高平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器以咳嗽为主，偶尔有喘息发作以夜间和清晨为重对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药，支气管扩张药有效3.嗜酸细胞性支气管炎又称过敏性咳嗽有慢性气道炎症，痰液嗜酸细胞>2.5~5%无气道高反应和肺功能异常仅有咳嗽，无喘息发作对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药有效；支气管扩张药无效激

4、素敏感性咳嗽常用的相关检查支气管舒张试验支气管激发试验诱导痰嗜酸细胞计数3％NaCl雾化吸入诱导咳嗽痰液咳出或吸出处理后计数嗜酸细胞数痰液嗜酸细胞>2.5~5%<二>病毒感染后咳嗽RSV毛细支气管炎与慢性咳嗽有密切关系RSV导致支气管结构或功能的持续损害RSV改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低RSV诱导RSV-IgE形成，ECP增高RSV诱发咳嗽(哮喘、肺发育不全、气道吸入)以夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘息发作多持续3－8周，但对于早产儿、小于3个月的婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白三烯拮抗药物治疗有效<三>上呼吸道咳嗽综合

5、症是儿童慢性咳嗽常见原因之一分泌物直接刺激鼻咽部分泌物反流刺激咽喉分泌物导致鼻咽喉部神经敏感度增加引起UACS的原因有：慢性鼻炎过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染性鼻炎慢性鼻窦炎增殖体肥大喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作有咽后壁分泌物流动感咽后壁可见粘液样分泌物咽部粘膜呈鹅卵石改变(结节状淋巴滤泡)一代抗组胺药物/鼻减充药物有效临床表现<四>吸入综合症胃食道反流酸性反流非酸性反流气管食管瘘吞咽协调障碍反流形式：食道下端咳嗽感受器反流到咽下部或喉部(咽喉部反流)吸入气管或支气管肺胃食道反流吞咽协调障碍多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳部分见于神经肌肉受

6、损或发育异常的患儿上呼吸道感染后会加重症状进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状<五>慢性或反复呼吸道感染1.室内环境空气污染污秽或刺激性有害气体；气媒性过敏原2.在集体环境中生活幼儿园和小学气道堵塞支气管异物、支气管淋巴结压迫、异位血管.气道结构异常原发性纤毛运动障碍慢性气道炎症麻疹肺炎后,先天性心脏病肺功能异常早产儿、支气管发育不良3.支气管肺功能结构异常四.常用辅助诊断措施胸部平片或CT：明确肺部病变鼻腔镜：明确鼻炎及鼻窦炎鼻窦平片或CT：明确鼻窦炎吞钡、同位素、食道下端pH测定：明确胃食道返流支气管扩张或激发试验：明确哮喘或病毒感染后咳嗽诱导痰液试验：明确嗜酸细胞支气

7、管炎纤支镜检查：明确异物超声心动图检查：心脏情况常见慢性咳嗽的处理方法上呼吸道咳嗽综合症过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素抗组胺药-减充剂/抗组胺药避免过敏原/刺激物血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品感染后鼻炎：第一代抗组胺药-减充剂鼻用嗅化异丙托品慢性鼻窦炎：抗生素+抗组胺药-减充剂治疗原则避免接触过敏原;阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生;治疗感染;纠正结构异常诊断为UACS诱发咳嗽的患者,如果第一代抗组胺药物和(或)减充血剂(A/D)的经验性治疗没有效果,下一步应进行鼻窦的影像学检查咳嗽变异性哮喘(Coughvariantasthma)吸入皮质