2013急性冠脉综合征程常福ppt课件

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1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征定义形成机理诊断鉴别诊断治疗后期康复管理定义急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。形成机理本病是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。不稳定性心绞痛的定义和

2、分型初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛心绞痛发作时心电图的变化动态ST段水平型或下斜型压低1mm或ST段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm）。发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态。以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。当发作时心电图显示ST段压低0.5mm但<1mm时,仍需高度怀疑UA。不稳定性心绞痛临床危险度分层(1)不稳定性心绞痛临床危险度分层(2)陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级,若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为

3、高危险组。左室射血分数(LVEF)<40%,应视为高危险组。若心绞痛发作时并发左室心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP≤90mmHg）,应视为高危险组。当横向指标不一致时，按危险高的指标分类。不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素左室功能冠状动脉病变部位和范围左主干>3支>2支,1支LAD>RCA,LCX近端>远端年龄合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤急性心肌梗死的定义AMI是指冠状动脉血供急剧减少或中断，是相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶

4、增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型。分类ST段抬高性非ST段抬高性AMI的诊断1.AMI诊断标准：（至少具备两条）缺血性胸痛的临床病史。心电图的动态演变。心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。缺血性胸痛史AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向上颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续30分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感、常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、或眩晕等。应注意无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难

5、。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。心电图的动态演变典型的心电图演变过程起病时（急性期）面向梗死区的导联连出现Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接呈单向曲线，R波减低或消失；背向梗死区的导连则显出R波增高和ST段压底。在发病后数日至2周左右（亚急性期），面向梗死区导联ST段逐渐恢复到基础水平，T波变为平坦或显著倒置；背向梗死区导联则T波增高。发病后数周至数月（慢性期），T波可呈V型倒置，其两支对称，波谷尖锐。异常Q波以后永远存在而T波有可能在数月至数年内恢复。在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最

6、早阶段，心电图可无异常，或有T波异常高大两肢不对称的变化。微型的和多发角灶型心肌梗死，Q波和ST段抬高，合并束支阻滞时，心电图不一定能反映急性心肌梗死表现；在原来部位再次发生急性心肌梗塞时，心电图表现不典型。非ST抬高心肌梗死（即心内膜下心肌梗死）的心电图变化与重度心肌缺血都相仿，导连除avR表现为ST段抬高外，普通呈ST段压低，T波呈先负后正的双向式倒置，R波降低，持续数周或数月，甚至长期存在。非Q波性心肌梗死Ogawa分型：Ⅰ型，ST段压低；Ⅱ型，ST段抬高；Ⅲ型，T改变。心房梗死：（1）PR段抬高（≥0.05mv）或压低（≥0.1mv）。（2

7、）P波增宽，切迹。（3）出现房性心律失常。右室梗死：V3R、V4RST抬高≥0.1mv,伴QS或QR波，并有动态改变。３．心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变：项目肌红心肌肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白cTnlcTnT出现时间（h）1-22-42-463-46-12100%敏感时间（h）4-88-128-128-12峰值时间（h）4-810-2410-2410-2424-48持续时间（d）0.5-15-105-143-42-43-5４．冠状动脉造影分级TIMI0级：梗死相关动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。TIMI1级：少量造影剂通过血管闭塞处，

8、但远端冠状动脉不明显。TIMI2级：梗死的相关动脉完全显影但是与正常血管相比血流缓慢。TIMI3级：梗死相关动脉完全显影并