胃食管反流性咳嗽

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1、胃食管反流性咳嗽中西医论治唐瑞秦旭沛彭诗博杨朋艳黄婉婷廖梦玫王祎张籍方王圆圆白雪洁西医背景概要西医认为其发病机制主要涉及食管近端反流通过咽喉反流、误吸及经咽喷洒等直接刺激气道、食管低位反流通过食管-支气管间接反射等引起咳嗽。此外，尚有咳嗽感受器敏感性增高、产酸菌、非胃性H+/K+-ATP酶、精神心理因素等参与疾病发生过程。咳嗽与反流互为因果，胃食管反流性咳嗽可能是多因素综合作用的结果，其发生机制仍需进一步阐述和深入研究.从而更好的指导临床诊治。药物治疗1.抑酸剂：抑制胃酸分泌是目前治疗GERC的主要措施。抑酸剂可以减少食管对酸的暴露，促进食管

2、炎的愈合。2.促胃动力药如多潘立酮、西沙比利等可增强M受体对乙酰胆碱的敏感性,兴奋消化道平滑肌而增强胃和食管的蠕动,减短反流物刺激食管下端感受器时间。3.应用抑酸药和促动力药后，如反流症状仍不缓解，应考虑是否存在十二指肠胃反流，此时可给予黏膜保护剂治疗，减少胆盐和胃酸对食管黏膜的损害，服后症状改善迅速。4.中药联合常规西药治疗GERC，临床疗效及复发率明显优于单纯西药，证明在GERC患者的临床治疗中，采用中西医结合疗法的疗效较为理想，值得临床进一步推广应用药物治疗手术治疗手术治疗适用于：①对药物治疗无效者②长期需药物维持治疗者③由于GERC引

3、起反复发作的肺炎，哮喘等病变者④有严重并发症治疗无效者。但抗反流手术的疗效目前缺少有信服力的前瞻性对照研究,近期和远期疗效不确切,且存在较多并发症。《内经·咳论》日：“肺之令人咳。”张景岳云：“咳证虽多，无非肺病。”《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》日：“咳嗽，肺病也。然虽为肺之主病，五脏六腑皆有之，盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不大伤火不炽咳不甚。”《内经·咳论》日：“其寒饮食入胃，⋯⋯因而客之，则为肺咳。”胃食管反流性咳嗽中医论治文献背景文献背景《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”综上可见，古医家早已认识到，五脏六腑之病皆可累及肺

4、而致咳嗽。目前尚无一个中医病名可完全概括此病的所有临床表现，文献中GERC涉及的中医病名有：“胃咳”，“肝咳”，“吐酸”，“内伤咳嗽”等，历代古籍对GERC中医病名的涉及各有侧重文献背景《素问·咳论》曰：“脾咳不已，则胃受之；胃咳之状，咳而呕······”，说明当患者表现为咳嗽兼有反胃呕吐时，相当于中医学“胃咳”范畴“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”是《素问》对于肝咳的描述《诸病源候论·咳嗽诸病候》曰：“肝咳，咳而引胁下痛是也”，表明当咳嗽的兼症为反流胸痛综合征时，则与中医学中“咳”相近病因病机《黄帝内经》中肺的经脉“起于

5、中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”“脾咳不已，则胃受之”。脾胃病变极易通过肺的经脉影响到肺，胃失和降，气逆于上，肺气不利而随之上逆，咳嗽喘息遂作。黄少军等认为胃食管反流性咳嗽的主要病机是：饮食不当，脾失健运，胃失和降，痰浊内生，痰湿循经上壅于肺，导致肺的主气功能失常，肃降无权，气机上逆而为咳。病因病机李光等认为该病是以胃病在先，咳为继发。故治此咳，重在和胃降逆，调其气机，而咳可止，即所谓和胃降逆而寓宁肺。詹奇指出，若肝气不舒，久郁化火化热，横逆犯胃，胃气上逆犯肺，则肺失肃降而咳。曾仕富等认为：胃食管反流性咳嗽为先有胃肠疾患，后生咳嗽，且常常

6、以咳嗽为主症或首症，然其实则多因胃本身腑气不得通降，肝主疏泄，腑气不降，肝气上逆以侮肺，肺失清肃而为咳，故此病论治，应以肺为标，肝胃为本，止咳为标，降逆为本。王轶等认为：基本病机乃肝失疏泄，胃失和降，气滞痰阻瘀结，母病及子，肺气上逆作咳，证属肝胃不和，气滞痰阻瘀结，肺失宣肃，本病论治当以肺为标，以肝脾胃为本，以止咳为标，以和胃降逆为本。总结胃肺胆咳嗽右路肺、胃、胆同时主降，以胃降为主逆胃不降饮食不节，积滞内停脾不升清，胃不降浊，痰湿内生中气虚，相火不降综上，胃食管反流性疾病与肝脾肺胃气机失调有密切关系，其总的病机为胃失和降、肺失宣肃、肝失疏泄

7、。但与肺胃的关系最为密切，“此皆聚于胃，关于肺”，强调了咳嗽不离肺胃的观点，是咳证的病变中心。肺气以肃降为顺，胃气以通降为和，二者皆以降为主，因此任何邪气引起胃失通降者都可影响肺的肃降功能，而致肺气上逆发为咳。而其中心环节是气机逆乱。中医治疗运用肃降肺胃的方法使胃气和降功能恢复正常。在止咳的基础上加用治胃的药物，如止嗽散合左金丸加减。运用辛开苦降、寒热平调的的方法恢复脾胃和降功能，从而使肺之宣降有序。用疏肝和胃、降逆止咳的方法恢复逆乱的气机。曾仕富等人认为拟平肝胃之气，兼助肺肃降，咳可宁。故方用旋覆代赭汤加减，疗效较为满意。肺胃同治法脾胃论治

8、肝胃论治注意小儿虽为纯阳之体，然而小儿仍属少阳、稚阳，用药不可过于苦寒，抑遏升发之气，以致损伤中气，百病乃生小儿咳嗽虽然多咳嗽咯黄痰，但并非都是实热火邪，更有中气虚