国家重点保护野生植物进出口许可申请表（样表）

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1、国家重点保护野生植物进出口许可申请表（样表）申请目的：■出口货物□进口货物填表日期：2009年3月30日1a.申请单位名称西藏雪山有限公司1b.申请单位地址西藏拉萨市金珠西路2号1c.联系人姓名王三1d.单位电话0891-68888881e.单位传真0891-68888861f.邮政编码8500002.发货2a.发货人名称(中文)西藏雪山有限公司(英文)TibetSnowMountainCO.,LTD.3.收货3a.收货人名称(中文)香港昆达国际有限公司(英文)KundaInternationalCO.,LTD.H

2、ongkong2b.发货人地址(中文)西藏拉萨市金珠西路2号(英文)No.2,JinzhuXilu,Lasa850000,Tibet3b.收货人地址(中文)九龙弥敦道794-802号，香港(英文)794-802NathanRoad,Kowloon,Hongkong2c.发货口岸(中文)深圳(英文)Shenzhen2d.发货国家（或地区）(中文)中国(英文)China3c.到货口岸(中文)香港(英文)Hongkong3d.收货国家（或地区）(中文)中国(英文)China4.进出口货物4a.植物种（或亚种）名称4b.保

3、护级别4c.来源4d.货物类型4e.货物数量及单位4f.植物原料含量4g.货物单价（$/千克）4h.上次进出口批号中文名拉丁学名（%）（千克）冬虫夏草CordycepsSinensis国家Ⅱ级原料10千克18500无冬虫夏草CordycepsSinensis国家Ⅱ级原料20千克15000冬虫夏草CordycepsSinensis国家Ⅱ级原料30千克105005.货物进出口目的出口贸易8.附件采集证、销售合同、企业法人营业执照、企业经营进出口许可证、企业组织机构代码证复印件各1份9.申请单位负责人签字及盖章（盖章）年

4、月日10.所在地农业行政主管部门审核意见及盖章（盖章）年月日6.货物总金额800,000.00（$）7.发货或到货日期2009年5月15日1.填写此表时，申请者应首先明确注明“申请目的”，并涂黑“出口货物”或“进口货物”前的方框。一张申请表只能服务于一种申请目的。2.“申请单位名称”要求填写申请单位的法定名称；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。3.“发货人”、“收货人”为发货单位、收货单位，“名称”为单位法定名称；“发货人地址”、“收货人地址”填写要求详细到

5、县区、街道、门牌。4.植物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。5.“保护级别”要求按照国际公约限制、国家重点保护等级划分，依次分为公约限制、国家Ⅰ级、国家Ⅱ级。6.如果此次申请目的为“出口货物”，申请者应在“来源”一栏注明该种货物所含野生植物的原采集地或供货来源。7.“货物类型”分为“活体”——活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“原料”——物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“加工品”——利用或含有该种野生

6、植物成分的加工产品。8.如果货物类型为“加工品”，则要求在“植物原料含量”一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比及其所含重量。9.如果本次出（进）口货物中含有与申请者曾经出（进）口的货物相同的货物种类，则申请者应在“上次进出口批号”一栏中注明上次进出口的批文编号。10.“货物进出口目的”一栏要求按照“科学研究”、“文化交流”、“人工培育”、“出口贸易”等目的填写。11.“货物单价”及“货物总金额”均按在中国境内的发货口岸或到货口岸价格计算，即出口货物按发货口岸价格计算，进口货物按到货口岸价格计算。12.“发货或

7、到货日期”均按中国境内口岸计算，即出口货物按货物自中国口岸发出日计算，进口货物按货物到达中国口岸日计算。13.“附件”一栏注明本申请表附带的说明材料的名称及件数。如无附件，申请者应在此栏注明“无”字样。14.“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单位法定代表人为不同自然人。15.本表中“所在地农业行政主管部门”为申请单位所在地的省、自治区、直辖市负责野生植物管理的农业行政主管部门。16.本表仅适用于农业部制定的《农业野生植物保护办法》中规定的国家重点保护野生植物及其

8、产品。