野生植物进出口管理行政许可事项申请表

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1、野生植物进出口管理行政许可事项申请表[]进口[]出口申请单位(个人)：法人代表（个人）：地址：邮编：联系人：联系电话：传真：E-mail：代理单位名称:法人代表:地址：邮编：联系人：联系电话：传真：E-mail：物种国家保护级别CITES附录级别国家禁止限制出口珍贵树木名录来源货物类型货物数量及单位规格及含量单价中文名拉丁学名□□□发货国家（地区）中文：英文：收货国家（地区）中文：英文：进出口目的年月日附件：□证明申请人身份的有效文件或材料，以及申请人基本情况备案表（当年首次申请时提供）；□商业性进出口的，提交进出口合同或协议；科学研究等非商业性进出口的，提交合作研究等相关协议及工

2、作方案；委托代理进出口的，还须提交申请人与代理人双方签订的代理或委托进出口协议；□证明进出口的野生植物或其产品来源的有效文件或材料；□进出口野生植物或者其产品的说明材料。货物总金额发货（到货）日期注：本表各项目填写内容及需附具的有关申请材料见填表说明填表说明1、“申请单位名称(个人)”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。2、物物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。3、保护级别”要求分别填写国家保护I级、Ⅱ级，CITES附录I、附录II或附录III；

3、如属于国家禁止限制出口珍贵树木名录物种，则将对应栏中的“□”改成“”。4、请者应在“来源”一栏注明该种货物所含植物或其成分是人工培植、野外获得或其他方式。5、“货物类型”分为“活体”——活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“原料”——物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“加工品”——利用或含有该种野生植物成分的加工产品。6、果货物类型为“加工品”，则要求在“植物原料含量”一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比及其所含重量。7、“货物进出口目的”一栏要求按照“科学研究”、“文化交流”、“进出口贸易”等目的填写。8

4、、附件”一栏应把所需附件名称前的“□”改成“”并附具体文件于申请表后，如有其他附件也在此栏注明。9、“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单位法定代表人为不同自然人。