行政许可事项申请表

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1、行政许可事项申请表申请事项名称申请人（单位）申请时间联系人电话身份证号法定代表人或负责人职务组织机构代或营业执照号码住（地）址邮编申请行政许可事项内容摘要申请材料目录受理人意见：受理人：年月日负责人意见：负责人：年月日申请号申请年度申报类型排水许可/登记申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期北京市水务局填报说明1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。参考排水户排水水质。4、污水产生过程，需简

2、要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。一、排水户的基本情况排水户名称详细地址邮政编码法人代表单位代码或营业执照号码联系人电话手机排水项目性质生活污水()餐饮业污水()洗浴()洗车()宾馆饭店（）生产废水()(产品主要原料)其它(请注明具体内容)：设计用水量(立方米/日)设计排水量(立方米/日)用水总量其中自备水量总排水量生产污水生活污水排水口数量(个)排水方式主要污染物污水处理能力处理工艺污水产生

3、过程简介二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度(mg/l)序号项目名称最高浓度(mg/l)1PH值2悬浮物3化学需氧量（重铬酸钾法）4氨氮5总磷（以磷计）6粪大肠菌群7余氯8阴离子表面活性剂(LAS)9油脂10汞11砷12铅13镉14铬151617备注：《排水许可（施工）申请表》建设单位（盖章）法人代表单位地址邮编联系人联系方式电话：传真：手机：排水项目名称排水项目地址施工单位施工单位地址建筑面积m2日用水量m3日排水量m3排水去向路名排水去向管道名称□雨水管□污水管□合流管申请排水期限自年月日至年月日

4、临时排水处理措施施工临时排水设施简图（可附页）：申请受理日期年月日档案编号（）—（）—（）审批意见：承办人：主管领导：审批单位（盖章）年月日证号许可期限自年月日至年月日备注1．根据《城市排水许可管理办法》第十四条规定和《北京市排水和再生水管理办法》第十八条规定，禁止向城市排水管网及其附属设施排放剧毒物质、易燃易爆物质和有害气体等；不得堵塞城市排水管网或者向城市排水管网及其附属设施内倾倒垃圾、渣土、施工泥浆等易堵塞物；2．因施工排水而发放的《排水许可证》的有效期限，不得超过施工期限。城市排水许可申请表（施工降

5、水）申请单位详细地址邮政编码法人代表联系人电话固定电话手机E-mail工程名称工程地址预计总排水量（㎡）日排水量（㎡）排水起止日期排水口数量（个）计量方式含沙量失控制标准检测方法审批情况审批部门意见：年月日（盖章）（新、扩、改）建设项目排水许可管理信息登记表编号：单位名称（章）法人代表（章）单位地址联系人排水项目名称联系电话排水项目地址邮编排水项目地址位置排水项目性质（请在c中打“ü”）c制造业c化工企业c纺织印染c自来水c电力c煤气c建筑安装c地质勘察c商业企业c宾馆餐饮c休闲娱乐c文件教育c科研设计c医

6、院c其它c居民小区c商住楼c商办楼c机关和事业单位基地面积m2建筑面积m2规划用水总量m3/d生活污水量m3/d生产污水量m3/d污水总量m3/d排水（方案）污水处理方式排水方案编制单位施工单位名称排水处理措施c沉淀池c化粪池c其它施工单位地址（计划）开工日期（计划）竣工日期（改建、扩建）现况排水设施情况（有无排水设施，性质：合流、雨污分流、存在的问题）：拟新（改、扩）建排水设施情况：接入公共排水设施的设计和配合方案：