野生动物保护管理行政许可事项申请表

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1、野生动物保护管理行政许可事项申请表申请单位名称某某公司地址、邮编及电话某市某街某号法定代表人姓名张三身份证明类型及号码申请事由我公司拓展业务需要，拟在某市某街某号驯养繁殖红腹锦鸡100只、白冠长尾雉50只、黑熊5只和小熊猫10只，用于观赏性经营。按照相关法律、法规，特申请办理国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证。注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。涉及物种中文名拉丁学名我国保护级别公约保护级别红腹锦鸡ChrysolophuspictusII白冠长尾雉Syrmaticusr

2、eevesiiII黑熊SelenarctosthibetanusII附录I小熊猫AilurusfulgensII附录I附件材料1.国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表注：列明本申请所附的各项材料。申请单位领导签字及盖章：日期：年月日联系人姓名张三联系电话、传真通讯地址某市某街某号国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称(姓名)：某某公司申请单位法定代表人（个人）：x张三地址：某市某街某号邮编：610081身份证明号：相关资格证明文号：联系人：王五联系电话：传真：E-mail：序号申请驯养繁殖物种学

3、名（中文名、拉丁学名）数量及单位驯养繁殖场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米））来源证明文件及文号1红腹锦鸡（Chrysolophuspictus）10010010/100见附件2白冠长尾雉（Syrmaticusreevesii）5010010/100见附件3黑熊（Selenarctosthibetanus）53008/300见附件4小熊猫（Ailurusfulgens）1050010/500见附件驯养繁殖目的○科研○育种○展览○出售○其他（写明具体目的）：资金来源：资金储备总额（万元）：本单

4、位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：年月日附件：1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件；2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。3、野生动物种源来源证明材料4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。