《临床医学概论》肺炎课件

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1、肺炎黄建明肺炎是肺部感染的代表性疾病，肺部感染（亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染）是最常见和最重要的感染之一。近二三十年来，虽然抗生素和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降。主要线索呼吸道局部或进入下呼吸道全身抵抗力下降生繁长殖肺炎链球菌炎症充血水肿渗出炎症性实变寒战、高热；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺实变征肺炎按病原体可分为：①细菌性肺炎。②病毒性肺炎。③真菌性肺炎。④其它支原体肺炎、衣原体肺炎、立克次体肺炎、钩端螺旋体肺

2、炎、寄生虫肺炎等肺炎的变化趋势致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。近二三十年来，由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生了很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升，尤其是院内感染，如肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。但肺炎链球菌肺炎临床上轻症或不典型的病例较为多见。在非细菌性肺炎中，病毒性、支原体肺炎很常见，尤其是支原体肺炎。近来真菌性肺炎亦逐渐上升。肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮层无损伤时，

3、细菌与人处于共生状态。当机体的防御机能受损或下降时，细菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用。它不产生内、外毒素，不引起组织的化脓性坏死诱发机体抵抗力下降的因素上呼吸道感染表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺实变征等；休克、心肌炎、弥散性血管内凝血等。诱因先驱症状呼吸系统表现肺外表现治疗一经诊断立即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素为首选药物。用药剂量及途径视病情轻重、有无不良征兆和并发症而定。对青霉素过敏，可用红霉素、林可霉素、喹诺酮类，亦可用复方新诺明、四环素类、氯霉素等。控制感染轻度耐药：可增加青霉素的用量。中度耐药：可选用头

4、孢菌素类，头孢菌素类对耐药菌株有效。重度耐药：可用万古霉素，万古霉素对多重耐药菌株有效。耐药菌肺部感染抗菌药物的选用黄建明常用的抗生素有β-内酰胺类、氨基糖甙类、大环内酯类、四、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、其它抗生素如甲硝唑、林可霉素类、氯霉素、万古霉素、利福平。β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类青霉素类①主要作用于球菌、不耐青霉素酶的青霉素；②耐青霉素酶青霉素；③广谱青霉素；④对铜绿假单胞菌有抗菌活性的青霉素；⑤主要作用于革兰氏阴性杆菌的青霉素。头孢菌素类①第一代头孢菌素；②第二代头孢菌素；③第三代头孢菌素非典型β-内酰胺类①头霉

5、素类；②硫霉素类；③单环β-内酰胺类；④氧头孢烯类；⑤β-内酰胺酶抑制剂氨基糖甙类肺部感染常用的有庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星。大环内酯类国内常用的有红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。新品种有以伊托红霉素的衍生物居多。四环素类常用的有强力霉素等。喹诺酮类常用的有氟喹诺酮类。磺胺类国内常用的有复方新诺明和复方磺胺嘧啶。其它抗菌药物①甲硝唑；②林可霉素类；③氯霉素；④万古霉素；⑤利福平。理想的抗菌药物必须具备①对病原体有效。②使用方便，既可口服，又可注射。③对人类肠道菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌株的产生。④对全身组织有良好

6、的渗透性。⑤有良好的药代动力学特性。⑥毒性低，妊娠、哺乳妇女能安全使用。⑦价格低廉。肺部感染抗菌药物的选用主要原则：是高效、低毒，对病变组织有良好的渗透性，不易产生耐药菌株方法：有经验性选药和病原学诊断选药。抗菌药物在肺的分布β-内酰胺类抗生素在支气管分泌物中药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓度，达血药浓度的50%以上病原学诊断选药是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。在选择药物时，

7、当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。经验性选药是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染的常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。经验性选药必须遵循的原则①参考流行病学、病原学、以及临床资料推测可能感染的病原体。②熟悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、不良反应等。③了解病情的严重程度和影响用药的有关因素如肝、肾功能。④本地区细菌的耐药情况及细菌的变迁。⑤既往用药史及

8、疗效。