如何书写医学影像报告

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1、如何写好CT报告山东省医学影像学研究所柳澄须知1：书写报告的过程，实际上就是诊断的过程。报告的水平，就代表了诊断水平。须知2：要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。须知3：MSCT时代，要充分发挥MSCT数据可以重复应用的优势，动手做出相关信息，是当前新一代放射科医生必须具备的素质。不能仅仅依靠对现有图像的观察了解临床医生的意图准备好报告所需资料与信息扫描程序的审核图像后处理的审核第一部分：书写报告的准备工作一、认真审核申请单，了解申请意图申请同一部位扫描，不一定同一个目的，报告的书写要有侧重，不能千篇一律。颅脑：脑肿瘤：诊断还是治疗后观察？脑外伤：治疗还是鉴定？胸部：诊断术前准

2、备术后复查治疗观察大血管确认病变血管寻找病变原因确认病变部位和范围治疗后复查腹部：病灶的定性病灶的定位寻找病灶骨关节：不同要求：间盘、椎体、椎管内发现病灶病灶定性病灶定位治疗前准备治疗后观察二、认真审核图像，为正确诊断作必要的准备1、审核扫描程序是否恰当；层厚、算法、增强2、审核后处理程序是否得当；窗宽窗位、MPR，MIP等1、审核扫描程序是否恰当层厚是否合适？小病灶、厚层厚；算法是否合适？有没有用骨算法；增强是否合适？胰腺病灶，肝动脉期扫描；肾盂病灶，延迟时间不够；小病灶、厚层厚，掩盖真实征象：S=6mmS=3.2mmSlice2.5mm掩盖肺癌征象钙化误诊为软组织肿块S=1

3、0mmP=1.5S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5淋巴结的显示5mm3mm算法不恰当，掩盖病灶（骨质硬化及破坏）1.5mmHRCT1.5mm常规CT重建算法对后处理图像质量的影响:软组织算法骨算法对于显示骨表面形态，软组织算法重建表面光滑，明显优于骨算法不同算法的区别对磨玻璃样变显示的影响观察脑转移瘤一定要强化：胰腺动脉期不是肝动脉期胰腺动脉期不是肝动脉期2、审核后处理程序是否得当窗宽窗位是否合适：窗宽不够大（检出硬膜下血肿）；没用骨窗观察有无骨的改变；MPR方位是否合适：显示新的诊断信息纠正横断图像的误区明确病灶与周围的解剖关系重建高分辨力肺窗HRCT常规肺窗窗

4、口技术同一图像，不同窗宽观察骨的改变窗宽不够宽：W=2200W=1600W=400C=40W=300C=40窗宽太窄，无法区分脂肪与空气：W=300C=40W=570C=100窗口不合适，无法区分血管与钙化：工作站的充分利用：要习惯于在工作站写报告，充分利用MPR等功能。简便易行，可以解决很多问题。可以根据具体情况随时进行必要的后处理。图像标准化矢状MPR的标准化处理图像标准化：使横断图象与纵轴垂直调整前调整后发现新的诊断信息：调整角度显示气管截断征纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉夹层明确病变位置明确诊断横断图像难以确认是膈膨升还是膈疝冠状图像可以确认是膈膨升还是膈疝3、了解详

5、细病史详细病史的了解有可能是做出诊断的最佳鉴别信息。有无发热？有无痰中带血？检验结果：血常规、血沉初诊还是治疗后复诊？例如：肝内胆管明显扩张。病史：高热、腹痛、无黄疸诊断:首先考虑化脓性胆管炎、胆管积脓；病史：进行性黄疸加重，无腹痛、无发热。诊断:恶性胆管梗阻，寻找梗阻部位例如：肺内呈大叶分布磨玻璃样变，并实变病史：高热、咳嗽、黄痰诊断:首先考虑大叶性肺炎病史：气短，进行性加重，无发热史诊断:要重点考虑是否为肺泡癌例如：右上肺圆形软组织密度结节灶病史：三年前就发现，目前无形态的大小的变化。诊断:首先考虑良性肿瘤病史：三个月前，胸片无异常发现诊断:要重点考虑是否为恶性肿瘤第二部分：

6、如何书写报告一、明确报告的目的二、描述的顺序排列三、关于病灶的描述1、病灶本身的描述2、相关征象的描述3、扫描范围内的描述四、关于诊断部分的描写一、明确报告的目的根据申请的目的写不同形式的报告：1、要求诊断2、要求对照观察3、要求提供治疗信息1、明确诊断针对这类要求，要尽可能地做出诊断。例如，是否为肺癌？注意A：如果需要进一步检查（例如增加B超），或者需要治疗后观察，一定不能强求下最终诊断。注意B：不一定非要做出病理诊断，例如：腹膜后肿瘤的进一步定性。能定到什么程度要实事求是，并不说明水平低，而是要承认CT的局限性。2、随访观察：A.凡是以前经过CT检查的，一定要与上次检查对照（

7、图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导致误解）B.凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。3、诊断已经明确，为治疗提供信息要注意这一类的申请，例如：食管癌：往往是要求观察纵隔及肺内有无转移，食管癌与气管支气管的关系，与降主动脉的关系，了解是否可以手术以及手术方案的选择。一定不要仅仅局限于描述食管本身。胃癌：目的常常也不是为了诊断是否为胃癌，而是观察肿瘤有无胃壁以外的侵犯，例如与胰腺的关系等；同时也为了了解有无远端转移以