医学影像诊断报告书写规范

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1、诊断报告书写基本原则一、书写前准备工作二、图像观察三、规范化医学影像学诊断报告的格式四、规范化医学影像学诊断报告书的内容五、报告书的核对工作一、书写前准备工作1.确定X线片或CT、MR片质量是否合乎诊断要求，包括黑化度、对比度等，对于CT、MR片尚包括定位像、窗技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种伪影。对于不符合质量要求的照片，不予书写报告。2.在照片质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单要求检查的部位、项目是否相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。3.申请单所

2、填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。4.若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书。确定以上项目无误后，方可进行观察和书写。二、图像观察详细观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作出合理而正确诊断的重要保证。1.要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。2.还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。3.当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发现，而忽视了片内已显示然

3、而不明显的病变。例如，发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。三、规范化医学影像学诊断报告的格式诊断报告书要求一律用计算机打印。报告顶端为医疗机构名称。报告用纸建议采用标准B5纸，报告正文字体建议采用小四号楷书。特例：院外影像学会诊可用手写报告，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用不标准简化字和自造字。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下6部分内容：1.一般资料2.检查名称、检查方法和技术；设备类型及重要参数3.医学影像学表现或描述4.医学影像学诊断5.检查建议6.报告医师签名四、规范化医学影像学诊断

4、报告书的内容X线片、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。规范化医学影像学诊断报告书的各个部分所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。1、一般资料：各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号或检查号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写或计算机自动填写。检查号可以统一编号或分成几项，

5、即X线号、CT号、MRI号等。2、检查名称与检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。CT和MR检查要注明设备类型（探测器排数、场强等）、重要参数（层厚、扫描序列参数等）造影剂名称、剂量、使用方法。3、医学影像学表现或描述“表现”或“描述”是对基本病变影像学表现的观察和描述，是形成正确“诊断”的基础，应注意全面和细致。要牢记影像诊断的基本原则，“全面观察具体分析”。“表现”或“描述”应包括以下内容：（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有，者则应对所出现的病变位

6、置、数目、大小、范围、形态、密度（CT值）、信号（MR）及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。（2）临床所疑疾病以外的阳性发现：（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；（b）正常变异的表现；（c）成像伪影；（d）难以定性的或可疑的征象。（3）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。（4）应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。（5）当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表现”叙述开始时应予以说明。（6）若近期检查同一部位

7、，则应与老片对照描述。4.医学影像学诊断：医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。诊断结论一般分为四种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变表现无特征性

8、。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检查等。“诊断”是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确