医学影像诊断报告书写规范

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1、医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报’占胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺闪血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔宥无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现.心脏：心外形增大的

2、类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。(3)腰人肌及腹壁脂肪线影像情况。(1)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。(2)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、排泄性尿路造影(IVP)。(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。(2)使用对比剂名称、剂量、浓度。(3)两肾功能兄影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’一60’或更长时间摄片观察。(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。(5)膀胱充盈情况。

3、(6)两侧输尿管显示情况。3、逆行肾盂造影(RCP)(1)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。(2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。(4)腰舐椎与骨盆区骨质情况。4、膀胱造影(1)造影剂名称、浓度、剂量。(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变极说明病变范小，边界与邻近脏器的关系。(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。(4)男性应包括前列腺增生句膀胱突出压迫情况。(5)有无其它异常发现。四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告(1)头颅大小与形态。(2)

4、颅骨内外板与板障厚度与密度情况。(3)颅缝与囱门有无异常。(4)脑回压迹有无增多、增深。(5)颅板血管压迹有无异常。(6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。(7)颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何(8)头颅软组织情况。2、副鼻窦X线诊断报告(1)各组窦腔发育情况。(2)各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平(3)鼻腔与眼眶情况。(4)如窦腔出现占位性痘变应重点描述病理变化情况。3、乳突X线诊断报告(1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型)，气房大小及密度。(2)鼓窦入U与鼓窦区右无扩大或骨质破坏

5、。(3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。(4)内外耳道情况。(1)周围组织骨质结构情况。4、眼眶X线诊断报告(1)眶窝大小与形态。(2)眶壁骨质结构。(3)眶内软组织密度有何异常改变。(4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。(5)周围副鼻窦与颅内情况。5、下颌骨X线诊断报告(1)下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。(2)牙槽有无病变情况。(3)软组织情况。五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告(1)骨折或关节脱位部位与名称。(2)骨折断端移位情况，对位对线情况。(3)软组织宥无积气、异物

6、或肿胀情况。(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2、关节病变X线诊断报告(1)关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。(1)骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。(2)关节间隙与软组织情况。3、四肢长骨病变X线诊断报告(1)病变发生部位及累及范(2)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述(3)软组织变化情况。(4)如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。4、脊柱病变X线诊断报告(1)脊柱曲度变化情况。(2)病椎的部位，数0与基本病理变化

7、情况应重点描述。(3)椎间隙改变情况。(4)软组织特别是椎旁软组织改变情况。六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。2、卧位片：(1)膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。(2)腰大肌与腹膜内外脂肪层影。(3)何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。(1)脊柱、盆腔、骨骼有无异常。七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告(1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。(2)食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭

8、窄。(3)食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。(4)经过贲门钡流情况，宥无受阻，局部有无肿块，宥无受压、移位情况。(5)胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。2、上胃肠造影诊断报告(1)腹部常规透视情况。(2)食道有无异常。(3)胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。(4)胃壁柔软度、移动度