转移性脊柱肿瘤的评估与治疗

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1、脊柱转移性肿瘤的评估与治疗浙江大学医学院附属第一医院骨科脊柱肿瘤——概述原发性脊柱肿瘤发病率比较低转移性脊柱肿瘤是原发性脊柱肿瘤的20倍流行病学新发生肿瘤患者120万/年40%患者有脊柱转移10-20%脊柱转移的患者出现神经学症状20%恶性肿瘤患者首先发现脊柱转移WhiteAP,KwonBK,LindskogDM,FriedlaenderGE,GrauerJN.Metastaticdiseaseofthespine.JAmAcadOrthopSurg.2006Oct;14(11):587-98.提示骨骼转移最常见为脊柱脊柱转移性肿瘤占脊柱肿瘤(95-98%)转移性脊柱肿瘤椎体为首

2、先转移70%肿瘤患者尸检发现脊柱转移HarringtonKD.Metastaticdiseaseofthespine.JBoneJointSurgAm.1986Sep;68(7):1110-5.脊柱转移性肿瘤的发展趋势人口老龄化原发肿瘤更好的辅助治疗肿瘤患者生存时间的延长更多肿瘤患者出现脊柱转移病理生理血源性播散:Batson’s丛癌栓播散直接侵犯经脑脊液播散转移性肿瘤的来源乳腺(30.2%)肺(20.3%)血液系统(10.2%)前列腺(9.6%)泌尿系统(4%)皮肤(3.1%)未知来源(2.9%)结肠(1.6%)其它(18.1%)GokaslanZL,YorkJE,WalshG

3、L,McCutcheonIE,LangFF,PutnamJBJr,WildrickDM,SwisherSG,Abi-SaidD,SawayaR.Transthoracicvertebrectomyformetastaticspinaltumors.JNeurosurg.1998Oct;89(4):599-609.转移性脊柱肿瘤部位胸椎70%腰椎20%颈椎10%脊柱转移性肿瘤的预后(美国2007年统计）1年存活率48%5年存活率为1.5%治疗目标治愈孤立转移性肿瘤尽量提高生活质量治疗目的控制肿瘤发展缓解疼痛改善和保护神经功能维持脊柱生物力学稳定提高生存时间术前评估和分型-细致肿瘤性

4、质、转移数量、全身情况疼痛评估神经功能的评估硬膜外压迫影像学肿瘤血供稳定性评估预后评估当前脊柱肿瘤的评估概述治疗前后评分NOMS评估Harrington评分神经功能Tokuhashi全身综合情况Tomita预后评分karnofsky生活质量评分椎体的稳定性评估NOMS评估N神经功能状态O肿瘤学特点M脊柱机械稳定性S全身性疾病的严重程度比较综合全面的评估，但是没有把评估作为分型或治疗的依据，归纳性不强。Harrington评分（侧重神经功能）一期：无明显的神经受累二期：椎骨受累但无明显的椎体塌陷或脊柱不稳定三期：重要的神经功能损害（感觉或运动），但无明显的骨性结构破坏或不稳四期：椎

5、体塌陷并伴有不稳定造成的疼痛，但无严重神经功能损害五期：椎体塌陷并伴有严重神经功能损害①②③型患者可行非手术治疗化疗、激素治疗和放疗③型患者根据具体情况,若脊髓受压并且肿瘤对放疗不敏感或则可行手术治疗④和⑤型患者可行手术治疗Harrington治疗原则karnofsky生活质量评分得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。肿瘤预后Tokuhashi评估系统患者的一般情况脊柱外骨转移灶的数量脊柱内转移灶的数量主要内脏器官的转移原发瘤的部位脊髓性瘫痪的严重程度评分为12-

6、15分者应行手术切除肿瘤，9-11分者应行姑息手术，而≤8分者应行保守治疗。Tomita脊柱转移瘤评分系统总分2－3分预后好，可行广泛切除总分4－5分可行边缘性切除或病变内切除总分6－7分适于姑息性手术总分8－10预后差，适于非手术治疗优缺点：外科医生的评分，注重预后，没有把神经压迫考虑进去稳定性评估（Kostuik分类)椎体分成6部分1-2部分破坏属于稳定3-4部分破坏相对不稳5-6部分破坏绝对不稳脊柱临床表现脊柱不稳定义为与活动相关的疼痛，注意与生物性疼痛鉴别稳定性评估Taneichi等(1997)应在椎体塌陷前期手术减压重建稳定性，易发生椎体塌陷：T1-10：累及椎体50—

7、60%或椎体25—30%+肋椎关节受累T11-12及L1-5：累及椎体占35—40%将发生椎体塌陷，累及椎体占20—25%+椎弓根受累。稳定性评估脊柱肿瘤研究协会根据肿瘤位置、疼痛、骨病损、脊柱力线、椎体塌陷程度及脊柱后外侧累及程度，建立了脊柱肿瘤不稳定评分(theSpinalInstabilityNeoplasticScore，SINS)(见表1)；其中0～6分表示稳定，7～12分表示可能不稳定，13～18分表示不稳定。SINS对潜在的不稳定或不稳定损伤预测的敏感性和特异性分别