转移性脊柱肿瘤的评估与治疗

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脊柱转移性肿瘤的评估与治疗浙江大学医学院附属第一医院骨科 脊柱肿瘤——概述原发性脊柱肿瘤发病率比较低转移性脊柱肿瘤是原发性脊柱肿瘤的20倍 流行病学新发生肿瘤患者120万/年40%患者有脊柱转移10-20%脊柱转移的患者出现神经学症状20%恶性肿瘤患者首先发现脊柱转移WhiteAP,KwonBK,LindskogDM,FriedlaenderGE,GrauerJN.Metastaticdiseaseofthespine.JAmAcadOrthopSurg.2006Oct;14(11):587-98. 提示骨骼转移最常见为脊柱脊柱转移性肿瘤占脊柱肿瘤(95-98%)转移性脊柱肿瘤椎体为首先转移70%肿瘤患者尸检发现脊柱转移HarringtonKD.Metastaticdiseaseofthespine.JBoneJointSurgAm.1986Sep;68(7):1110-5. 脊柱转移性肿瘤的发展趋势人口老龄化原发肿瘤更好的辅助治疗肿瘤患者生存时间的延长更多肿瘤患者出现脊柱转移 病理生理血源性播散:Batson’s丛癌栓播散直接侵犯经脑脊液播散 转移性肿瘤的来源乳腺(30.2%)肺(20.3%)血液系统(10.2%)前列腺(9.6%)泌尿系统(4%)皮肤(3.1%)未知来源(2.9%)结肠(1.6%)其它(18.1%)GokaslanZL,YorkJE,WalshGL,McCutcheonIE,LangFF,PutnamJBJr,WildrickDM,SwisherSG,Abi-SaidD,SawayaR.Transthoracicvertebrectomyformetastaticspinaltumors.JNeurosurg.1998Oct;89(4):599-609. 转移性脊柱肿瘤部位胸椎70%腰椎20%颈椎10% 脊柱转移性肿瘤的预后(美国2007年统计）1年存活率48%5年存活率为1.5% 治疗目标治愈孤立转移性肿瘤尽量提高生活质量 治疗目的控制肿瘤发展缓解疼痛改善和保护神经功能维持脊柱生物力学稳定提高生存时间 术前评估和分型-细致肿瘤性质、转移数量、全身情况疼痛评估神经功能的评估硬膜外压迫影像学肿瘤血供稳定性评估预后评估 当前脊柱肿瘤的评估概述治疗前后评分NOMS评估Harrington评分神经功能Tokuhashi全身综合情况Tomita预后评分karnofsky生活质量评分椎体的稳定性评估 NOMS评估N神经功能状态O肿瘤学特点M脊柱机械稳定性S全身性疾病的严重程度比较综合全面的评估，但是没有把评估作为分型或治疗的依据，归纳性不强。 Harrington评分（侧重神经功能）一期：无明显的神经受累二期：椎骨受累但无明显的椎体塌陷或脊柱不稳定三期：重要的神经功能损害（感觉或运动），但无明显的骨性结构破坏或不稳四期：椎体塌陷并伴有不稳定造成的疼痛，但无严重神经功能损害五期：椎体塌陷并伴有严重神经功能损害 ①②③型患者可行非手术治疗化疗、激素治疗和放疗③型患者根据具体情况,若脊髓受压并且肿瘤对放疗不敏感或则可行手术治疗④和⑤型患者可行手术治疗Harrington治疗原则 karnofsky生活质量评分得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。 肿瘤预后Tokuhashi评估系统患者的一般情况脊柱外骨转移灶的数量脊柱内转移灶的数量主要内脏器官的转移原发瘤的部位脊髓性瘫痪的严重程度评分为12-15分者应行手术切除肿瘤，9-11分者应行姑息手术，而≤8分者应行保守治疗。 Tomita脊柱转移瘤评分系统总分2－3分预后好，可行广泛切除总分4－5分可行边缘性切除或病变内切除总分6－7分适于姑息性手术总分8－10预后差，适于非手术治疗优缺点：外科医生的评分，注重预后，没有把神经压迫考虑进去 稳定性评估（Kostuik分类)椎体分成6部分1-2部分破坏属于稳定3-4部分破坏相对不稳5-6部分破坏绝对不稳脊柱临床表现脊柱不稳定义为与活动相关的疼痛，注意与生物性疼痛鉴别 稳定性评估Taneichi等(1997)应在椎体塌陷前期手术减压重建稳定性，易发生椎体塌陷：T1-10：累及椎体50—60%或椎体25—30%+肋椎关节受累T11-12及L1-5：累及椎体占35—40%将发生椎体塌陷，累及椎体占20—25%+椎弓根受累。 稳定性评估脊柱肿瘤研究协会根据肿瘤位置、疼痛、骨病损、脊柱力线、椎体塌陷程度及脊柱后外侧累及程度，建立了脊柱肿瘤不稳定评分(theSpinalInstabilityNeoplasticScore，SINS)(见表1)；其中0～6分表示稳定，7～12分表示可能不稳定，13～18分表示不稳定。SINS对潜在的不稳定或不稳定损伤预测的敏感性和特异性分别达到95．7%和79．5%。 脊柱肿瘤的诊断发现不明原因的脊柱破坏考虑为肿瘤所致，必须明确肿瘤性质细胞类型等首先选择穿刺活检改进手术器械、提高穿刺技术在CT影像辅助下穿刺 脊柱转移肿瘤的治疗方法概述二磷酸盐化疗和激素治疗影像系统辅助下的局部增强放疗近距离放疗的脊柱肿瘤中的应用血管栓塞技术的应用局部栓塞、化疗、微波、冷冻治疗骨水泥强化技术在脊柱肿瘤中的应用外科切除重建技术联合治疗 脊柱肿瘤的放射治疗传统的放疗局部控制率是30%-50%影像引导下增强放疗（IG-IMRT)可以减少放疗性脊髓病的风险，成为转移性脊柱肿瘤的一种最常规选择，其他治疗疗效的参照标准立体定向放射治疗立体定位性放射外科手术放射性同位素治疗 放射治疗主要目的局部治疗椎体转移肿瘤，直接杀灭肿瘤细胞缓解疼痛，防治病理性骨折约60～80%放疗后其疼痛缓解缩小瘤体，即术前治疗为手术准备，一般总剂量在5000Rad左右 英国BonePainTarialWorkingParty对有疼痛症状的骨转移病人进行随机分组研究，表明8Gy单次照射组疼痛缓解率78%，完全缓解率57%，疼痛复发率34%；多次分割照射（20Gy/5次或30Gy/10次）组分别为疼痛缓解率78%，完全缓解率58%，疼痛复发率30% 放射治疗的指征必须是脊柱生物力学稳定的转移性肿瘤 立体定向放射治疗和放射治疗治疗脊柱肿瘤文献报道500例转移性肿瘤有效率为88% 近距离放疗（粒子植入）脊髓对射线耐受度比较低肿瘤放射剂量大，而周围组织影响小125碘植入192铱植入90钇 动脉栓塞在脊柱转移性肿瘤应用动脉栓塞后脊柱肿瘤术中出血量为1500－2200ml而未进行术前栓塞围手术期出血量约5000－15000ml 术前动脉栓塞 动脉栓塞在脊柱转移性肿瘤应用血管栓塞术的主要适应证是对血供丰富的肿瘤在外科开放手术前进行栓塞，从而减少术中出血。另外对于无法耐受手术的脊柱转移癌患者，血管栓塞术也可以作为一种局部控制肿瘤、缓解疼痛症状的姑息治疗手段。血管栓塞术尤其适用于肾癌、甲状腺癌等血供丰富的肿瘤。聚乙烯醇是最为常用的栓塞材料，其他还包括线圈、酒精、明胶海绵等材料。 骨水泥强化技术（PVP和PKP）椎体成形术及后凸成形术在治疗癌症脊柱转移时的主要适应症是脊柱不稳定所产生的疼痛骨水泥凝固后对椎体起到即刻稳定作用，因此对缓解轴性疼痛最为有效。除了骨水泥凝固后对骨破坏有机械稳定作用外，还有报道显示骨水泥还具有抗肿瘤的细胞毒性作用以及杀灭肿瘤的热效应。PVP术及PKP术的总体并发症发生率低于10% 肿瘤病变部位的低温治疗直接破坏肿瘤病灶影响肿瘤的血供Nader使用-180o液氮冷冻技术治疗脊柱转移性肿瘤4例，取得了良好的疗效，可以使用体表诱发电位或者超声监测脊髓和神经情况文献近年开始报道，取得不错的疗效 射频治疗RFA技术是在影像监视下将射频电极置入实体肿瘤内部，并通过电极的位置控制消融的范围，射频消融仪将射频脉冲能量通过电极传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织内部产生热量，温度升高后引起肿瘤组织坏死，从而减少或消除肿瘤组织传统的射频消融技术在癌症脊柱转移的应用受到一定的限制，一方面由于椎体邻近的重要神经结构对射频能量的分布有更高的要求，另一方面也由于射频消融后引起的肿瘤组织坏死吸收会带来新的脊柱不稳定因素。使用双极射频消融可以有效的改变这一情况，避免肿瘤邻近的神经组织损伤。 CT引导下射频+骨水泥固化近来的研究显示对椎体转移癌进行射频消融术后再行PVP术会在杀灭肿瘤细胞及稳定脊柱这两个因素中受益，从而获得更好的治疗效果。Tschirhart等通过有限元分析发现射频消融技术后注入骨水泥有助于更好地恢复椎体的力学稳定性。Hoffmann等的一组资料显示射频消融后骨水泥可以在椎体的上下终板间分布或者填充溶骨区域的75%以上。Masala等将射频消融与PVP术结合治疗椎体病理骨折的患者，发现患者的疼痛得以迅速地缓解，并可以支撑体重。 CT引导下射频+骨水泥固化 低温或射频联合外科治疗经过射频或低温治疗的肿瘤血供明显破坏手术治疗时出血明显减少射频或低温冷冻治疗可以在外科手术前进行以减少肿瘤血供缩小切除范围 脊柱肿瘤手术治疗的进展内固定的进步使脊柱肿瘤外科治疗发生了重大变革，术后稳定性重建得以保障与术前放疗、化疗及DSA介入治疗相配合，使转移瘤整体切除率明显上升由既往的单纯行姑息性治疗演变为对相应病人采取姑息性治疗及肿瘤整体切除的不同治疗方式 治疗技术综述-外科技术整块切除（ENBLOC)矢状切除（肿瘤位于椎体一侧）椎体切除后部切除（附件肿瘤）病灶内切除（Debulking）姑息减压（PalliativeSurgery） 脊柱肿瘤外科切除的金标准EnBloc切除由于脊椎周围的软组织可作为阻挡肿瘤突破的屏障．脊柱的每个椎节被认为是独立的解剖问室。TES手术的意义在于对脊柱肿瘤可以像四肢恶性肿瘤一样达到肿瘤切除的安全边界，其至是广泛性切除，从而大大减少肿瘤的局部复发率。 Tomita脊柱转移瘤评分系统 病灶内切除和ENBLOC切除 Enbloc切除和Debulking切除的预后 转移性硬膜外脊髓压迫（MESCC）占转移性脊柱肿瘤5%-10%MESCC影像学评估0级没有硬膜外肿瘤1级轻度硬膜外肿瘤2级中度硬膜外肿瘤（MRIT2加权仍看到脑脊液）3级脊髓周围未见脑脊液影像学3级后易导致截瘫是外科治疗的焦点 治疗单纯放疗结果令人失望椎板切除+放疗与单纯放疗无统计学差异85%肿瘤位于脊髓前方，直接减压手术成为标准手术直接减压手术后62%截瘫患者恢复行走住院期间发生截瘫后，使用激素到手术 脊柱转移性肿瘤药物治疗 激素治疗皮质类固醇作用减轻脊髓水肿，保护神经功能，防治截瘫对于淋巴瘤、精原细胞瘤及尤文氏瘤有较为显著的治疗作用研究表明以皮质类固醇单剂治疗髓外淋巴瘤可发现明显肿瘤负荷减小 激素治疗内分泌治疗乳腺癌绝经后和激素受体阳性激素治疗更有意义药物：三苯氧胺、氨鲁米特、孕激素及芳香化酶抑制剂前列腺癌包括睾丸切除术、雌激素类药物雄激素阻断类药物可用于二线内分泌治疗，主要有尼鲁米特、氟硝基丁酰胺等 脊柱转移性肿瘤化疗主要作用1、对化疗敏感的肿瘤可作为一线治疗方案，根治性化疗，治愈肿瘤2、消灭局部或远处的微小转移灶 目前化疗的方向多药联合以控制细胞周期中各期的瘤细胞，减少耐药使用病人可耐受的最大剂量强度新辅助化疗缓解化疗药物毒副作用降低肿瘤的耐药性靶向细胞毒性药物的研制 常用化疗方案恶性淋巴瘤：CHOP、MOPP、CVP骨髓瘤：MP、BCP神经母细胞瘤：OPEC成骨肉瘤：HD-MTX-CFR、DDP乳腺癌转移：CAF、ACMF肺癌转移：CAP、EAP、TAXOL胃肠转移癌：FC、MFC、FAP前列腺癌转移：CAF、VIP、AMF 抵制羟基磷灰石的溶解抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞成熟直接作用于破骨细胞诱导其丧失功能诱导破骨细胞凋亡抑制与脊柱转移瘤相关的骨破坏和骨吸收，可降低病理性骨折的风险缓解溶解性病变引起的局部疼痛减低恶性肿瘤相关性高钙血症常用药物天晴依泰、博宁、阿可达骨溶解抑制剂—双磷酸盐的作用 抗肿瘤新生血管形成是目前研究的热点之一抑制新生血管的生成可使肿瘤细胞进入休眠状态并诱导凋亡研究表明，刺激肿瘤内皮细胞生长的因子有多种，包括血管内皮细胞生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF-α，TGF-β）和肿瘤坏死因子等（TNF-α）Angiostatin和Endostatin是迄今为止动物实验中抗肿瘤血管生成最有效的药物。目前这两种血管生成抑制剂已进入临床验证阶段 细胞外基质的降解基质金属蛋白酶（MMPs）及其抑制物（TIMPs）的相互作用在肿瘤的侵袭及转移过程具有重要作用多项研究表明在动物体内实验中，上调TIMPs活性可抑制肿瘤的侵袭与转移能力目前已合成一系列人工MMPs合成抑制剂，多为广谱的MMPs抑制物如Batimastat（BB94）和marimastat 前景与展望随着对转移机理的进一步认识，越来越多的抗转移药物研制并应用于临床脊柱转移性肿瘤的治疗强调联合多种手段的综合治疗 病例1男性，51岁，原发肾透明细胞癌，肾切除1年后腰痛1月无内脏及其他部位骨转移灶 Tokuhashi评分12分Harritong4期Tomita评分2分 术前CTA血供成像-中等血供 术中设计和处理设计EN-bloc切除术前1天先进行肿瘤血管栓塞手术时间为10小时出血为1800ML 术后X片 脊柱转移性肿瘤治疗选择 Thanksforyourattention!