呼吸科急症处理课件

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1、呼吸科急症处理急性肺栓塞几个概念1、肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征2、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生出血或坏死3、肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成4、大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶但伴有血压下降者5、非大块栓塞与次大块栓塞：若不属于上述情况则诊断为非大块肺栓塞。其中部分患者的超声心动图有右心室运动功能减退，命名为次大块肺栓塞诊断程序一、高危病人（危险因素+症状+体征）1、危险因素年龄与性别：50-60岁最多见，高龄血栓性静脉炎心肺疾病：特别是房颤

2、伴心力衰竭者创伤及手术肿瘤制动：下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床妊娠和避孕药：孕妇发生率多7倍，头3个月和围产期其他：脱水、血液病、静脉内插管等2、症状呼吸困难：84-90%胸痛：70%。突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重咯血：30%。提示肺梗死惊恐：55%。可能与胸痛及低氧血症有关咳嗽：37%。多为干咳，偶伴喘息（9%）晕厥：13%。主要是因大块肺栓塞引起脑供血不足休克：10%。下肢疲劳、肿胀、疼痛：尤其是双侧肢体不对称腹痛：可能与膈肌受刺激或肠缺血有关3、体征（1）一般体征呼吸急促：70%。＞20次/分，最高可达40-5

3、0次/分。发热：43%，多为38℃，可持续一周。窦速：44%发绀：19%多汗：11%低血压、休克：不常见，多提示大块肺栓塞（2）心血管系统体征心律失常：早搏、室上性心动过速、房扑、房颤肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进（53%），收缩期喷射音（23%）右心顺应性下降：房性奔马律、室性奔马律，三尖瓣收缩期杂音右心功能不全：颈静脉充盈甚至怒张，搏动增强；下肢水肿；肝大少至中量心包积液（3）呼吸系统体征干湿性啰音：15%。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣音胸膜摩擦音及胸腔积液体征：胸膜受累时病变部位叩诊浊音气管移位、膈肌上抬：一侧肺

4、叶或全肺栓塞时二、化验及检查（一）疑诊5项（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症（2）心电图：注意动态观察V1-V4T波改变和ST段异常SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位等（3）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失楔形阴影右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室扩大征注：胸片正常不能除外肺栓塞可能（4）超声超声心动图右室壁局部运动幅度降低右心室和／或右心房扩大肺动脉高压下肢静脉doppler超声5）血浆D-二聚体（D-dimer）对急性PTE

5、有较大的排除诊断价值，＜500μg/L敏感性高，但特异性不强术后、肿瘤、炎症、外伤、心梗等均可增高（二）确诊4项（1）核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）高度可能正常非诊断性异常（中、低度可能）（2）螺旋CT和电子束CT造影（CT肺动脉造影，CTPA）（3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺动脉造影，MRPA）：碘造影剂过敏者（4）直接肺动脉造影（肺动脉DSA）治疗程序1．一般处理严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化绝对卧床保持大便通畅避免用力有焦虑和惊恐症状的患者应给予安慰并可适当适用镇静剂胸痛者可予止痛剂2．呼吸循环支持治疗对有

6、低氧血症的患者，采取经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。避免气管切开液体负荷限于500ml之内抗休克、改善血流动力学：多巴胺5-10μg/kg.min多巴酚丁胺3.5-10μg/kg.min必要时加用间羟胺3.溶栓治疗溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右心功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。（1）绝对禁忌证活

7、动性内出血近期自发性颅内出血2）相对禁忌证二周内的大手术分娩器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于1×109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病溶栓方案1、尿激酶12h方案：负荷4400IU/kg，静注10分钟，2200IU/kg/h持续静滴12小时2h方案：20000IU/kg持续静滴2h2、rtPA50～l00mg持续

8、静滴2小时（5）注意事项溶栓时间窗14天溶栓前宜留置外周静脉套管针使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即应重新开始肝素治疗4．抗凝治疗禁忌证活动性出