急性肺栓塞的识别与救治

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1、急性肺栓塞的识别与救治(4)---恶性肿瘤相关血栓性疾病诊治与预防泰山医学院急诊医学、法医学教研室泰山医学院附属医院急诊医学科史继学主要内容流行病学与发病原因临床表现与诊断方法治疗与预防小结0102030405血栓栓塞性疾病现状高发病率、高漏误诊率高致残率、高病死率我国病死数100万/年全球1500万人/年治疗不规范预防重视不够血栓分类静脉血栓红色血栓：发生血流极度缓慢或者停止后，由纤维蛋白和红细胞组成下肢静脉血栓，门静脉系统血栓淤血表现抗凝药物治疗血栓分类动脉血栓早期多为血小板血栓，随后纤维蛋白血栓白色血栓：发生血流速度较快部位（如动脉、心室），主要

2、由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少缺血表现抗血小板药物治疗静脉血栓形成过程①血流减缓，促进凝结②纤维蛋白聚合③凝血块增大血液淤滞静脉壁损伤凝血因素改变DVT的形成--Virchow三角健康静脉壁正常血液成份良好血液循环Virchow’s三联征静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTE)）肺血栓栓塞症(PTE)深静脉血栓形成(DVT)同一种疾病不同表现形式血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病血栓形成（thrombosis）：一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。血栓栓塞（thromboembolism）：血

3、栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和（或）器官缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及瘀血、水肿（静脉血栓）的病理过程。血栓栓塞性疾病的分类动脉血栓：冠状动脉：急性心肌梗死脑动脉：急性脑梗死外周动脉：急性下肢缺血、坏死静脉血栓（VTE）：深静脉血栓形成（DVT）肺血栓栓塞症（PTE）‖www.themegallery.com血栓与恶性肿瘤相关性的研究背景1865187819381982Biuroth发现在血栓中存在恶性肿瘤细胞，从而认为血栓与恶性肿瘤转移有关。Sproule的研究发现恶性肿瘤尤其是胰腺癌的动脉、静脉血栓发生

4、率增高。MDAnderson开始应用肝素预防恶性肿瘤术后及化疗后深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。Troussea提出“无论有无炎症，肿瘤患者的血液均易发生凝血的观点”流行病学现状1865年Trousseau观察1例疑为恶性病胃肠症状患者伴游走性血栓性静脉炎，半年后诊断为胃癌。胃癌流行病学现状恶性肿瘤VTE的发生率约为10％～30％新发VTE中，肿瘤所占比例可达15％～20％活动性恶性肿瘤发生VTE的危险将提高4～6倍肿瘤患者留置静脉导管血栓形成的危险性增加肿瘤患者术后VTE形成比率比同样手术的非瘤患者约高2倍—2006年首版NCCN指南、2007

5、年ASCO专题讨论、2009年JCO专辑注：VTE：venousthromboembolism（静脉血栓栓塞性疾病）血栓与恶性肿瘤的关系Saba等报告184例血栓栓塞恶性肿瘤24.5%原发性血栓栓塞29%多次栓塞史25%继发性血栓栓塞10.3%31.1%在诊断为恶性肿瘤时已发生转移肺癌、胰腺癌、胃肠道癌肿较肾癌、乳腺癌更易发生高凝状态恶性肿瘤与血管内血栓形成发病率10%～30%，以腺癌发生率最高胰腺癌28.4%支气管肺癌26.8%胃癌13%卵巢癌7.3%前列腺癌3.2%肾癌与膀胱癌2.4%恶性组织细胞瘤2.4%易并发血栓的恶性肿瘤SacK等综合文献报道

6、：并发血栓最常见肿瘤为胰腺和胃肿瘤Liebermen回顾分析：男性肺癌与胰腺癌是最常见并发血栓形成的恶性肿瘤女性最常见并发血栓形成是妇科癌症；结肠癌和胰腺癌并发血栓形成，其分布与总人口癌的频率相关。恶性肿瘤血栓栓塞性疾病的类型深静脉血栓形成（DVT）肺血栓栓塞症（PET）弥散性血管内凝血（DIC）门静脉血栓（PVT）动脉血栓栓塞（AT）游走性浅表静脉血栓性静脉炎（migratorysuperficialthrombophlebitis）Virchow提出引起高凝状态的病因分类肿瘤细胞膜可表达促凝活性物质，直接引起凝血酶产生。分成两大类即组织因子和癌促凝

7、物质。长期卧床、活动减少或血管被巨大肿块压迫，导致静脉血流流速减慢，进而活化凝血因子、延迟清除凝血因子、内皮缺氧受损易发血栓栓塞。血管内皮防御血栓形成功能受到破坏。肿瘤细胞分泌血管通透因子致血管外纤维蛋白原和血浆凝血蛋白沉积，在肿瘤细胞促凝物作用下很快凝固。血流异常血液成分异常血管壁异常血管损伤肿瘤生长直接侵及血管壁肿瘤细胞与血管内皮粘附，释放细胞因子慢性缺氧损害血管内皮细胞留置导管放疗或化疗药物损伤血管内皮‖发病原因发病原因血流淤滞肿瘤组织压迫行动障碍外科治疗后卧床高凝状态肿瘤细胞释放促凝血因子，包括TF、CP、肿瘤粘蛋白、VR肿瘤细胞表达纤溶系统相

8、关蛋白，如：t-PA、u-PA肿瘤细胞引起血小板聚集和活化肝转移时肝脏合成抗凝物质减少肿瘤患者