肺脓肿的诊断治疗

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1、肺脓肿的诊断治疗概述定义临床特点X线发病情况病因病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，90%的患者合并有厌氧菌感染。常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起。基本概念需氧菌：细菌具有完善的呼吸酶系统，能进行需氧呼吸，需要分子氧作为受氢体以完成氧化呼吸作用，在无游离氧存在的情况下不能生长，如结核杆菌。厌氧菌：细菌缺乏完善的呼吸酶系统，只能进行无氧发酵，不但不能利用氧，游离氧对其还有毒性作用，只能在无游离氧的条件下生长，如破伤风杆菌。兼性厌氧菌：有需氧呼吸和

2、无氧酵解两种功能，无论有氧无氧都能生存发病机理按感染途径分类吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿发病途径病原菌吸入性：厌氧菌80%、放线菌属支气管堵塞：混合菌血源性：葡萄球菌、链球菌膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫原发肺感染并肺脓肿：结核杆菌、克雷白杆菌免疫低下者：真菌等发病机理-吸入性肺脓肿基础病：副鼻窦炎、扁桃体炎、齿槽溢脓、拔牙、扁桃体摘除术等诱因：受寒、疲劳、醉酒、全麻、昏迷胸、腹手术后。约22%~29%无明确诱因，推测于睡眠中不自觉吸入带菌分泌物有关。多为单发，部位与吸入时体位有关。发病机理-血源性肺脓肿身体其它部位感染灶

3、菌栓（皮肤疖痈、骨髓炎等）经血循环到达肺脏肺小血管栓塞、坏死，形成脓肿常为两肺外野的多发脓肿致病菌：金葡菌多见发病机理-继发性肺脓肿支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎支气管异物阻塞：多见于小儿邻近器官的化脓性病变：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等波及到肺病理细支气管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有液平的脓腔，空洞壁表面常有坏死组织。波及胸膜可出现局限性胸膜炎或脓气胸。急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，脓

4、腔壁增厚，炎症迁延3个月以上形成慢性肺脓肿临床表现症状：典型吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿慢性肺脓肿体征：与肺脓肿的大小和部位有关症状-吸入性肺脓肿起病急骤，全身乏力、多汗、食欲减退高热体温39~40度，抗生素治疗效差咳嗽、咳痰，胸痛、气急病程7~10天后脓肿腔溃破，与支气管相通，咯出大量脓臭痰（300~500ml/d，静置后分层)后体温下降约1/3病人有咯血症状-血源性和继发性肺脓肿血源性肺脓肿多有原发病及原发病引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。继发性肺脓肿症状取决于原发病。慢性肺

5、脓肿咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反复发热贫血、消瘦。体征与肺脓肿的大小、部位、分期有关病变小、位置深则无异常体征吸入性肺脓肿典型体征：早期无异常体征，随病变进展可出现肺实变体征，脓肿腔形成可有空瓮音，病变累及胸膜有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。血源性肺脓肿多无异常体征。继发性肺脓肿取决于原发病。辅助检查血常规细菌学（痰、血、胸水）X线纤维支气管镜检查（诊治作用）肺脓肿早期空洞形成正位空洞形成侧位慢性肺脓肿血源性肺脓肿诊断病史对诊断有帮助畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等血白细胞总数及中性粒细胞增高结合典型X线表现可诊断为急性肺脓肿血、痰等培养鉴

6、别诊断细菌性肺炎空洞型肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染鉴别诊断-细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎口周疱疹X线肺叶或肺段分布的实变阴影无空洞鉴别诊断-空洞型肺结核继发感染慢性病、病程长结核中毒症状X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影痰中可查到结核菌鉴别诊断-支气管肺癌肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等纤支镜下可见支气管腔有改变空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平痰中可查到瘤细胞鉴别诊断-肺囊肿继发感染无明显的全身中毒症状呼吸道症状轻X线见空洞壁薄当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁治疗-原则应用有效的抗生素积极抗菌确切的痰液

7、引流手术治疗治疗-抗生素一般选用青霉素+丁卡对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药物抗生素如有效，宜持续8～12周左右，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。治疗--痰液引流可缩短病程，提高治愈率。身体状况较好者可采取体位引流排痰。祛痰药或雾化吸入。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。治疗--手术切除手术适应证：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者。②并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳

8、者。③怀疑癌肿阻塞时。