创伤综合征—医学课件

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1、创伤综合征急诊科王小鸥创伤（trauma）是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。创伤综合征包括创伤性窒息、肌筋膜间隙综合征、脂肪栓塞综合征和深静脉栓塞综合征。第一节创伤性窒息创伤性窒息是闭合性胸部损伤中一种较为少见的综合征，其发生率占胸部伤的2%-8%常见病因：坑道塌方、房屋倒塌、车辆挤压、骚乱中遭踩踏等发病机制胸部和上腹部受强力挤压瞬间，伤者声门突然紧闭气管及肺内空气不能外溢胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉右心血液逆流，静脉过度充盈，血液淤滞(由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣）广泛毛细血管破裂，点状出血，甚至小静脉破裂出血。多见于胸廓弹性较好的

2、青少年和儿童多数不伴胸壁骨折，但当外力过强时可有，并伴胸内或腹内脏器损伤，发生呼吸困难或休克主要表现为头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性瘀点或瘀斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿。其中球结膜下出血为本综合症的特异临床表现。——“外伤性紫绀”或“挤压性紫绀综合征”临床表现眼球深部组织出血眼球外凸视网膜血管破裂视力障碍甚至失明鼻、耳道出血、鼓膜穿破耳鸣、暂时性耳聋颅内点状出血、脑水肿一过性意识障碍、头昏、头痛烦躁不安，少数有四肢抽搐、肌张力增高、腱反射亢进，瞳孔可扩大或缩小颅内静脉破裂颅内血肿偏瘫和昏迷，甚至死亡简要病史：老年男性，因塌方掩埋后昏迷两小时来院。

3、临床上主要表现为昏迷、瞳孔光反射消失，结膜水肿出血，肺水肿以及特征性的上半身瘀斑。B超和查体未见明显的内脏损伤和骨折。后患者经积极治疗后无效死亡。根据受伤史和特征性的临床表现，诊断并不困难，但应强调全面检查和处理。诊断急救处理创伤性窒息患者直接受力部位多在胸部，因而多合并胸部损伤。伤后早期的X线胸片检查可发现合并的肋骨骨折、气胸或血气胸、肺挫伤等胸部损伤，对鉴别弥漫性肺挫伤与创伤性ARDS有一定意义。伤后常规心电图检查可为心脏钝性损伤提供比较可靠的诊断依据，尤其对危重不宜搬动的患者简便易行。临床对伴意识障碍尤其是昏迷者应行常规头颅CT检查。怀疑腹部合并伤的需要行腹腔穿刺、腹部B超、

4、腹部CT等相应检查。一、合并伤的检查单纯创伤性窒息患者仅需在严密观察下予对症治疗：半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静、抗生素预防感染等，限制静脉输液量和速度皮肤粘膜的出血点和瘀斑无须特殊处理，2-3周可自行吸收消退对合并伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气胸的处理，及时开颅、开胸或剖腹手术等急救处理二、临床治疗临床上应特别注意的是：严重创伤性窒息多合并其他器官损伤尤其是胸部损伤，并且患者脑部损伤亦较重，这在病理生理及诊治上相互影响很大。脑部损害所致的意识障碍除可造成呼吸抑制外，还可因呕吐、误吸造成呼吸道阻塞。而胸部损伤所致的血气胸、连枷胸(注①严重的闭合性

5、胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤,而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素)、肺挫伤等均可造成缺氧和低氧血症，从而加重脑损害。因此，对这类患者早期抢救应首先保证呼吸道通畅、充分供氧，对合并血气胸者尽快行胸腔闭式引流术。我们体会对这类患者早期施行机械通气的优点是：（l）保证了足够的潮气量，从而保证了氧供。（2）减少了呼吸肌做功，从而降低了氧耗。（3）适当的过度通气使PaCO2控制在30～35mmHg时是治疗脑水肿、颅内高压的有效措施。（4）对连枷胸尤其是伴有肺挫伤者

6、可改善氧合。由于脑灌注压取决于平均动脉压和颅内压水平，血压下降造成脑灌注压下降，从而造成脑组织缺血性损害及脑水肿；同时，创伤性窒息时由于颅内小静脉、毛细血管广泛出血造成脑组织弥漫性点状出血及水肿，造成脑血流量减少，促使颅内压进一步增高，从而形成恶性循环。因此在早期救治中，对于血液动力学不稳定者应积极扩容抗休克，以防止脑灌注压急剧下降造成不可逆的脑损害。而对于血液动力学稳定或临床疑有脑水肿者，在循环支持的同时，早期应用脱水剂及大剂量激素以减轻脑水肿、降低颅内压。同时，脱水剂及激素的应用本身亦有利于肺挫伤的治疗。近年来，许多学者从实验和临床中证实，甲基强的松龙具有多方面的神经保护作用。

7、预后创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于胸内、颅内及其他脏器损伤的严重程度。(头面颈胸部皮肤发绀、肿胀等表现一般7～14天均逐渐消失。视物模糊，幻视，飞蚊征等视力障碍,伤后恢复较快，一般数小时或数日即恢复。)肺挫伤肺挫伤为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、积压和坠落等发生率占胸部钝性伤的30％～75％发病机制强大的暴力作用于胸壁胸腔容积缩小增高的胸内压力压迫肺脏肺实质出血及水肿外力消除变形的胸廓弹回产生胸内负压原损伤区的附加损伤病理肺泡和毛