影响病案质量的相关问题

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1、1影响病案质量的相关问题——住院病案首页及出院记录的规范填写胡世坤2013年6月2新病案首页填写要求为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，原卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。并要求医疗卫生单位自2012年1月1日开始执行，根据一年多来我们对相关执行情况的信息交流和搜索，尚有些细节问题值得我们重视和关注。因此重新温习2012年新病案首页填写要求是有必要的。3病案首页质量管理的意义病案首页

2、是病案信息最集中的核心部分，质量的好坏涉及各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率，不仅影响医院的技术建设，还关系到医院管理质量。首页的正确书写，保证了医院医疗信息资料的规范与完整。4病案首页信息质量是对病案首页从采集到医疗信息统计的全过程质量。主要包括手工填写质量，计算机录入质量，诊断编码质量，医疗收费管理质量，统计数据核查质量和统计分析质量。病案首页包括对患者疾病的损伤中毒因素和其他统计学方面的数据，集中反映了每位住院病人在入院期间医疗信息和医院医疗工作的质量、效率与效益。5病案首页数据

3、采集过程和内容是病案首页信息质量的主要控制点，其信息质量要求：1、信息完整性，不允许空项、缺项；2、信息的准确性，填写数据必须符合真实情况，准确无误；3、按照信息标准性填写；4、数据的时效性，按时填写，保证信息的及时性。6病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，是病案中信息最集中的部分。据文献报道，病案各种功能的实现有60%—70%，由病案首页完成或通过病案首页的信息引导，病案首页的填写是否完整、正确，极大地影响病案的整体质量和信息引导。病案首页信息利用的发展意义在转变传统的病案首页主要为医疗服务，

4、也即为了其他医务人员对病人诊治时可以一目了然地了解病人接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史，有利于病人的继续医疗。7病案首页的作用在不断变化、扩展，目前许多内容不仅是服务于临床研究等，还要服务於卫生行政、医院管理、医疗付款的需要。由于病案首页的重要性，决定了按标准填写病案首页已成为临床医师的一项重要工作。8新住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕2

5、86号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。9二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写

6、。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。10（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的

7、地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。11（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又

8、15天。（七）从出生到28天为新生儿期出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。12（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人