脓毒症休克指南与抗炎治疗

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1、脓毒症的再认识—概念和指南(SSC2008与2012指南比较)云南省第一人民医院重症医学科（GICU）樊楚明脓毒症概述脓毒症(sepsis)是许多内外科疾病等常见的并发症。不同学者译为脓毒症、脓毒血症、全身性感染、菌毒血症、败血症等SEPSIS即：机体对感染侵袭所发生的有害性的全身性炎症反应SEPSIS＝infectious+SIRS脓毒症诊断标准证实存在的或疑似的感染，同时有下列某些征象（一）一般指标发烧（>38.3°C）体温过低（中心体温<36°C）每分钟心率>90或大于年龄对应正常心率的两个标准差呼吸急促精

2、神状态改变明显水肿或液体正平衡（>20mL/kg超过24小时）高血糖症（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L），而没有罹患糖尿病脓毒症诊断标准（二）炎症指标白细胞增多症（白细胞计数>12,000µL–1）白细胞减少症（白细胞计数<4000µL–1）白细胞计数正常，但不成熟白细胞超过10%血浆C反应蛋白(CRP)大于正常值以上两个标准差血浆原降钙素(PCT)大于正常值以上两个标准差（三）血液动力学指标低动脉压（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或成人SBP下降>40mmHg或低于年龄对应正常值下两个

3、标准差）脓毒症诊断标准（四）器官功能障碍指标动脉低氧血症（Pao2/FIO2<300）急性少尿（尽管液体复苏充分，至少两小时的尿量<0.5mL/kg/时）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2µmol/L凝血异常（INR>1.5或aPTT>60秒）肠功能障碍或梗阻（肠鸣音弱或无）血小板减少症（血小板计数<100,000µL–1）高胆红素血症（血浆总胆红素>4mg/dL或70µmol/L-1）脓毒症诊断标准（五）组织灌注指标：高乳酸盐血症（>1mmol/L）毛细血管再充盈减少或出现斑点LevyMM、FinkMP、Ma

4、rshallJC等人：2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS国际脓毒症定义会议。危重病医学杂志2003;31:1250–1256脓毒症再认识相关概念SIRS：全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,）CARS：代偿性抗炎反应综合征Compensatory antiinflammatory response syndrome）MARS：混合拮抗综合征(mixedantagonisticresponsesyndrome)脓毒症再认识相关概念A

5、LI：急性肺损伤（Acute lung injury），2012林柏ARDS标准------轻度ARDSARDS：急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome）:轻﹑中﹑重度MODS：多脏器功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome）MOF：多脏器功能衰竭（Multiple organ failure）SIRS:具有以下两项或超过两项情况可定义为SIRS中心体温>38c°或<36c°心率>90次/分呼吸频率>20次/分或Pa

6、CO2<32mmHg4.血液白细胞计数>12,000/mm³或<4000/mm³或未成熟白细胞>10%据文献报道，危重患者SIRS发生率68%-97.6%SIRSSEPSIS主干脓毒症再认识SIRS临床特征：高动力循环状态表现为心输出量增加，外周阻力增大；持续高代谢状态表现为通气量与氧耗量增加，血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。SIRS中的炎症介质肿瘤坏死因子（TNF）一氧化氮（NO）白介素（IL-1、6、8）白细胞-内皮细胞表面粘附因子心肌抑制因子(MDS)蛋白酶及活化的氧自由基花生四烯酸代谢产物内啡肽

7、类花生四烯酸类物质(环氧化酶通路)激活的血浆前体前列腺素（PGE2）补体片断C5a血栓素A2（TXA2）凝血因子白烯酸(脂氧化酶通路)激肽血小板活化因子（PAF）内皮素-12(ET-12)脓毒症再认识感染（Infection）：脓毒症基础,即机体对侵入微生物的反应。脓毒症（Sepsis）：Sepsis=Infection+SIRS严重脓毒症（Severesepsis）:=Sepsis+器官功能不全、组织低灌注或低血压。低灌注引起乳酸性酸中毒（LA）、少尿或急性意识障碍随机体反应的发展死亡率上升机体反应死亡

8、率(%)未发生SIRS3附合两条SIRS标准7附和三条SIRS标准10附合四条SIRS标准17Sepsis16SevereSepsis20SepticShock46ByRangel-FraustoMS,PittetD,CostiganM,etalJAMA1995;273:117-123脓毒症再认识脓毒性休克（Septicshock）:=severesepsis+低血压（S