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1、妇产科护理学第三十一讲主讲教师：过志君东南大学远程教育病例病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?第十五章 妊娠滋养细胞疾病的护理妊娠滋养细胞疾病(GTD)：是来源于胎盘绒毛滋养细胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌第一节葡萄胎定义--又称水泡状胎块,指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终未绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生原处转移。分为:完全性葡萄胎部分性葡萄胎【病因】不明1.年龄：显著相关因素>4
2、0岁<20岁高发易有受精缺陷2.遗传学特点:①完全性葡萄胎：滋养细胞染色体核型为二倍体系空卵受精90%为46XX，极少数为46XY②部分性葡萄胎：滋养细胞染色体核型三倍体多为单卵与双精子受精80%为69XXY，其余69XXX和69XYY。【病理】1．肉眼观：完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状无胎儿及胎儿附属物葡萄胎肉眼观部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡胎儿多已死亡，可并发畸形2．组织学特点：①滋养细胞异常增生；②绒毛间质水肿；③间质内血管减少或消失。3.卵巢黄素化囊肿即卵泡膜黄素化囊肿由大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿【临床表现】典型症状和体征：1.停经后阴道流血：平均停经12周出
3、血，可伴有水泡组织流出2.子宫异常增大，变软无胎心胎体查及3.卵巢黄素化囊肿4.妊娠剧吐及妊高征5.甲状腺功能亢进6.腹痛(阵发性下腹隐痛,下腹胀痛,急腹痛)部分性葡萄胎：症状类似完全性葡萄胎但程度较轻子宫多小于停经月份无黄素囊肿【诊断】病史：停经后流血体征：子宫异常增大变软辅助检查【辅助检查】1.HCG测定：血清βhCG>100kIU/L，持续不下降2.超声检查：B超:增大子宫内落雪征,无孕囊和胎儿结构多普勒:无胎心，仅血流杂音3.病理检查刮宫物病检确诊【鉴别诊断】流产：易误诊先兆流产双胎：子宫大，HCG偏高羊水过多：子宫增大迅速【预后】完全性葡萄胎排空后15%侵犯子宫4%发生转移部分性葡萄
4、胎4%发展为持续性葡萄胎一般不转移βHCG正常回归曲线：清宫后8周降至阴性，最长不超过12—14周。持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性,多数发生恶变葡萄胎恶变：胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移葡萄胎恶变的高危因素（1）血βHCG>100，000IU/L；（2）子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径>6cm；（3）年龄>40岁者；【处理】1.迅速清除宫腔内容物：大管吸宫轻柔刮宫子宫大于孕12周:吸刮宫2次（隔1周）刮出物送病检2.预防性治疗：(1)子宫切除：年龄大于40岁无生育要求者。(2)预防性化疗：有恶变高危因素者。预防性化疗指
5、征：①年龄大于40岁；②清宫前血βHCG异常增高；③清宫后βHCG不呈进行性下降，持续不降或升高；④子宫明显大于停经月份；⑤黄素化囊肿直径>6cm；⑥滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生；⑦可疑转移者；⑧无条件随访者。【可能的护理诊断】有感染的危险:与反复出血及贫血,机体抵抗力下降有关活动无耐力:与反复出血或大量出血有关预感性悲哀:与切盼胎儿,又被明确诊断为葡萄胎有关恐惧:与真实或想象的葡萄胎对健康的威胁及将要接受清宫手术有关知识缺乏:缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识【护理措施】1.心理护理:建立良好的护患关系,鼓励表达,讲解相关知识2.严密观察病情:腹痛,阴道流血,生命体征3.做好
6、治疗配合:刮宫前准备,术中配合,术后送病检及护理4.预防感染:遵医嘱用抗生素,会阴护理,营养及卫生指导5.健康及随访指导:营养,活动,睡眠,清洁;正确留置标本;定期随访指导【随访】1.血HCG测定：清宫后每周一次至正常；正常后：最初3个月，每周查一次；第二个3个月每2周查一次；以后每月一次持续半年；第二年改为每半年复查一次，共随访两年。2.注意转移症状：阴道流血咳嗽喀血阴道结节3.其他项目：妇检胸片盆腔B超4.严格避孕1~2年，宜用外用工具避孕病例病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪
7、些?需采取哪些护理措施?复习思考题：1.葡萄胎的组织学特点是什么？2.完全性葡萄胎的临床表现有哪些？3.葡萄胎的护理诊断及护理措施?4.名词解释：滋养细胞疾病妇产科护理学第三十二讲主讲教师：过志君东南大学远程教育第二节侵蚀性葡萄胎定义：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外，属恶性滋养细胞肿瘤。多在葡萄胎清宫后6个月内发生。【病理】1.大体观：子宫肌层内见水泡样组织及凝血块。2.镜检：病灶中可见绒毛
