医保汇报材料课件

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1、2013年医保知识宣传学习熊玲熙我院是刚成立的医院，医保定点也在申报中，由于已执行全民医保。大重庆的职工医保和城乡居民医保也在2012年11月实现全市联网。所以我们必须认真掌握医保政策。按医保要求，认真对待每一位医保病人。大重庆有上千家医院，参保人员可以自由选择定点医院看病，因此我们要提高医疗和服务质量，合理收费，争取更多的病人。只有让医务人员更多的了解和掌握医保政策，尽可能的减少错误，将违规行为处理在萌发之初。少缴‘学费’。医保政策、规定、文件、协议很复杂。临床医护人员要全面掌握难度较大。希望能通过本次学习，让

2、大家有所收获。一、起付线（门槛费）什么叫起付线：进入医保报销范围，减去一定金额不参与报销的金额，这个金额叫起付线。一级医保的起付线是200元；二级医院的起付线是440元；三级医院的起付线是880元。我院是二级医院，起付线是440元。特病门诊一年一次起付线（不管有几种特病）。办了特病的病人住院，每年只有一次起付线。第二次住院就不再收起付线。但到上级医院住院，必须补足上级医院的起付线。普通病人在我院住院，第一次住院起付线440元。以后每次住院起付线递减10%（40元）。最低不能少于260元。值得注意的是，在一、二级医

3、院住院后，再到三级医院住院的，要补齐三级医院的起付线880元。结算办法：医保病人在门诊交费或住院结账时，只承担自己该付的部分，该报销的部分由医院垫付，每月与医保中心结算。由于医保与病人结算是实时结算，医保与医院是每月结算一次，因此，医院违反医保政策和规定造成的经济损失只能由医院承担，说明白点结算谁违规谁承担。二、门诊普病：医保不支付，只有公务员（包括享受公务员待遇的部分单位的职工参照执行）补贴：在职职工符合医保的门诊费用在800-1500元之间，补助85%；退休或厅局级在人员符合医保的门诊费用在800-1800元

4、之间，补助90%。特病门诊：㈠特病病种：1.恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗、2.肾功能衰竭病人的透析3.器官移植后（肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植术）的抗排异治疗。4.糖尿病1型、2型，其并发症有(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病足)四种。5.系统性红斑狼疮6.高血压（1级高血压中危和很高危、2级高血压、3级高血压），其并发症有（高血压性心脏病、高血压肾病、高血压眼病）三种。7.冠心病8.风湿性心脏病9.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）10.支气管哮喘、慢性支

5、气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病11.肝硬化（失代偿期）12.慢性再生障碍性贫血13.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症），偏执性精神障碍14.结核病15.血友病16.55岁以上重度前列腺增生17.类风湿性关节炎，其并发症有（血管炎、肺间质病变、周围神经病变、骨质疏松）。18.帕金森病19.骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化症）。20.肌萎缩侧索硬化症21.丙型肝炎㈡统筹支付：起付线440元以上，除恶性肿瘤放化疗镇痛诊疗，肾衰透析治疗，器官移植后排异治疗按90%支付外（只限

6、于西南医院、大坪医院、新桥医院、重医一院），其余按80%支付。㈢公务员补贴：目录内个人负担的费用补助50%。四、门诊医保应注意的问题：1.医保病人就诊要出示医保证、特病证、医保病历，要用专用处方。2.门诊处方量：门诊常见病不超过5天；急性病不超过3天；慢性病不超过14天。特殊疾病不超过30天，并做好特病处方病历记录。开药前一定要看病历，看前面医生的记录量，本月是否开足了量。开药一定要在病历上写清楚药品名称、剂型、数量、用法等。因为医保中心与医院是网上结算，医保中心在每月与医院结算时，是统计这个病人一个自然月的用药

7、量是否超量，如果超过常规用量，多的药品费用就不支付。五、住院：(一)统筹支付，就是由医保支付。在职职工除去自费部分，再减起付线后乘以87%为报销金额。退休职工除去自费部分，再减起付线后乘以95%为报销金额。公务员补贴：起付线以下部分补助50%，起付线-最高支付限额部分，在职人员补助85%，退休或厅局级在职人员补助90%。(二)大额医疗：符合医保的费用，统筹支付超过32000元以上至50万元以内的部分由大额医疗保险支付。医保属性分为A、B、C或甲、乙、丙类（甲）类费用一般情况：直接参与报销。甲类超标：即医保结算认定

8、标准低于收费标准，超出部分病人自付。如床位费（医保认定普通床位费20元/日），部分检验项目因为操作方法不同，收费价格不同，但医保只认最低的方法，因其他方法加收的部分为超标费。如：乙型肝炎DNA测定40元，属甲类，进入医保。如果是用PCR荧光定量法应该加收60元，共计100元。但是进入医保的还是只有40元，多的60元为甲类超标，是病人自付。限额支付类：高值耗材和内置材料为限