甲状腺结节的诊断与处理

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1、甲状腺结节的诊断与处理孙贻安山东中医药大学附属医院乳腺外科甲状腺结节甲状腺结节是常见病，在人群中的患病率为5%～50%。差异如此之大，受许多因素影响，如调查方法（触诊还是影像学）、地区（含碘量）、年龄、性别等。在美国成年人中甲状腺结节患病率为4%～7%。一般而言，女性患病率高于男性，综合各家报告，男女之比，从1:1.2---1:4.3不等。甲状腺的结节的患病率随年龄增长逐步上升。在未经头颈部放射治疗的儿童中仅为0.05%～1.8%，而在一份尸检报告中，50岁以上，不论男女，50%有甲状腺结节，80岁以上者，80%的女性和65%的男性患有甲状腺结节。儿童期接受头颈部放射治疗，

2、甲状腺结节患病率明显增加，如有一组随访在16岁前接受头颈放射治疗者2900例，甲状腺结节患病率高达38.4%。1945年以日本广岛和长崎扔下原子弹后，甲状腺结节患病率上升了7.3%。甲状腺的解剖和生理概要实验室及其他检查颈部肿块的鉴别诊断甲状腺结节的处理甲状腺的解剖——甲状腺结构甲状腺分左右两叶，重20－40g。位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎状叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲

3、状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。这有助于判断肿块是否位于甲状腺上。随吞咽上下移动的肿块则为甲状腺的肿块。随吞咽上下不移动的肿块则为非甲状腺的肿块。但甲状腺的肿块与周围组织粘连时，也不移动。甲状腺解剖——血运甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再

4、分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。甲状腺正面观甲状腺侧面观甲状腺的血管与神经甲状腺的血管与神经甲状腺的解剖——相关神经喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉

5、支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。甲状腺的血管与神经甲状腺术后并发症的处理和预防切口感染：由于颈部血运丰富，甲状腺手术为无菌手术，属一类切口，故很少感染。甲状腺术后并发症的处理和预防切口出血:发生在术后数小时内，多为甲状腺上、下动脉分支出血。初期症状不明显，或伤口紧迫感；继之进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。预防与处理：术后引流通畅；半卧位；常规床头气管切开包；及时敞开切口。甲状腺术后并发症的处理和预防喉头水肿：发生在术后12～36小时

6、，手术操作创伤或气管插管引起。表现为不同程度呼吸困难，重度可致窒息。处理：轻者给氧、静滴肾上腺皮质激素、利尿；重者气管切开。甲状腺术后并发症的处理和预防气管塌陷:发生在术后24小时内，为甲状腺肿长期压迫气管软骨所致。表现为进行性吸气性呼吸困难。预防与处理：术前、术中及时发现气管软化；气管悬吊处理。甲状腺术后并发症的处理和预防神经损伤:包括喉上神经损伤和喉返神经损伤。神经损伤术中损伤术后损伤术中损伤又分永久损伤和临时损伤。分永久损伤包括结扎、切断。临时损伤包括牵拉、钳夹等。一般3－6个月恢复。术后损伤多为水肿压迫和瘢痕粘连。术后3－5天出现症状。喉上神经损伤喉上神经内支损伤喉

7、部粘膜感觉丧失，当进食，特别是饮水时，出现呛咳等症状。喉上神经外支损伤喉，病人表现声音低沉，说话费力。喉返神经损伤一侧损伤一般造成声音嘶哑。两侧损伤造成呼吸困难甚至窒息。甲状腺术后并发症的处理和预防甲状旁腺功能低下：发生在术后1～3天。临床表现为低钙血症：早期无力、头痛、胸闷，颜面麻木等；一周后手足抽搐。处理：静注葡萄糖酸钙；高钙低盐饮食；口服VitD；硫酸镁；甲状旁腺移植。甲状腺术后甲状腺危象甲状腺危象：发生在甲亢术后24～36h。表现为中枢神经、心血管、胃肠功能紊乱病人出现高热、大汗，烦躁、焦虑不安，心率增快、