甲状腺结节的诊断与治疗

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1、甲状腺结节的诊断与治疗李文民松原市中医院(吉林松原138000}［中图分类号］R581［文献标识码］A［文章编号］1810-5734(2010)1-0061-02近年来随着全国性广泛性补碘，甲状腺疾患发病率呈逐年上升趋势，而甲状腺结节是甲状腺疾患最早出现的临床表现，成人中约4%可发生甲状腺结节。病因较复杂，常见于炎症、退行性变、自身免疫性疾病或肿瘤。结节有良、恶性，病因不同的甲状腺结节临床治疗原则不同，对于良性结节的手术治疗过多的切除腺体会给病人带来不必要的创伤还可能使病人加重或造成甲状腺功能低下甚至功能丧失；术中损伤喉返神

2、经和误切甲状旁腺，术后出现声音嘶哑和低钙抽搐等，影响病人生存质量，而恶性结节延误诊治，乂影响病人的治疗效果。1结节的诊断1.1询问病史：有上呼吸道感染史，甲状腺弥漫性肿大伴疼痛，多是甲状腺炎表现。甲状腺结节病史较讼，近期突然发现结节短期内迅速增长应考虑恶性可能，但原有甲状腺腺瘤因剧烈咳嗽突然增大伴有胀痛多为囊内出血的表现。儿童期出现甲状腺结节50%为恶性，男性单个结节应警惕恶性可能。病人伴有声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难恶性可能性大，放射性核素显像为冷结节10%-20%是恶性的。伴有面部潮红、心悸、腹泻、血钙降低应考虑髓样癌。

3、1.2查体：触诊需明确是弥漫性肿大还是有结节存在，如有结节可明确结节的数目、质地、活动度及颈部淋巴结是否肿大。恶性结节多为单发结节，表面不光滑，质地硬，边界不清，结节固定、吞咽时活动度差，可有颈部淋巴结肿大，多发结节多见于良性病变。慢性甲状腺炎伴有钙化及单个甲状腺结节或形成瘤体时，表现为质硬的肿块，术前很难确诊，长需术中冰冻病理明确诊断。1.3辅助检查：超声对甲状腺结节直径2mm左右的结节可清楚显像，可显示结节的部位、大小、质地、数量及分布情况，明确颈部淋巴结有无肿大。有完整包膜，边缘规整多发的均质低冋声或等冋声结节多为良性

4、。包膜不完整，边界不规整，伴有肿大淋巴结，肿物纵径大于横径，冋声不均质的单发结节应考虑恶性。1.4CT检查除明确结节部位、大小、数量外，可进一步明确结节的均匀度，边界和钙化，对气管受压者，术前可明确气管受压的程度。1.5穿刺细胞学检查：根据细胞学图像可确定结节的良、恶性，强调多次、多方向穿刺以保证取得足够标本，其确诊率达90%。对于恶性结节可区分其病理类型，进一步明确术前诊断。1.6放射性核素检查：根据摄取能力的高低，分为冷结节及热结节，甲状腺结节80%-90%为冷结节，艽中10%-20%为恶性，而99%热结节为良性。2甲状

5、腺结节的处理2.1甲状腺多发结节增加了手术难度，术中强调过多保留腺体会奋结节残留，如果是肿瘤，将导致肿瘤的复发和肿瘤细胞播散：过多的切除腺体，将造成甲状腺功能低下或丧失，术中损伤喉返神经及甲状旁腺机会增多，对于一侧喉返神经损伤后一般几周内都可恢复，完全离断后需6个月对侧声带功能才会代偿，保留一侧甲状旁腺就不会影响术后钙的代谢，术中应尽可能保留甲状腺功能，又能达到临床手术治疗的彻底性，应根据术中腺体探查情况确定。2.1.1双叶甲状腺结节：对于多发良性无压迫症状甲状腺功能正常者，可先行甲状腺干制剂治疗3-6个月，无改善或增大者手

6、术治疗，因多发结节可继发甲亢20%和恶变10°%的可能。手术治疗行双叶甲状腺次全切除术中应尽量保留甲状腺背侧包膜及正常甲状腺组织，不结扎甲状腺下动脉，以免影响甲状腺旁腺血运及喉返神经损伤。2.1.2—侧叶甲状腺结节：对为于一侧甲状腺内的结节，核素显像冷结节，儿童及男性单发结节，结节增长较快、质地硬或伴有颈部淋巴结肿大者应手术治疗，行患侧甲状腺全切加峡部切除，结节人者加对侧叶部分切除术，术中行冰冻病理检查，如为恶性则探查颈静脉周围和中央组淋巴结奋无肿大，以决定是否行患侧颈部淋巴结清扫术，如无肿大可不必进一步作颈淋巴结清扫，做到

7、诊断与治疗一次完成，因腺叶部分切除可能导致肿瘤不能完全切除甚至污染周围组织使肿瘤术后复发，单发结节术后病理证实10%-15%为多发。甲状腺恶性结节病变累及双侧腺叶吋，甲状腺全切是唯一的合理选择，术后长期服甲状腺素作替代治疗。2.1.3对于合并甲减的甲状腺疾病多见于桥本甲状腺炎，以往认为均行药物替代治疗，甲状腺腺体多可缩小，仅对有明显压迫症状者行峡部切除。但术后仍冇部分病人颈部压迫感及疼痛感无缓解，也冇部分病人药物替代治疗后甲状腺腺体体积无明显缩小，特别是对于腺体内存在结节，不对称性肿大，质地较硬。?持久不消退的结节高度怀疑癌

8、肿者应考虑行甲状腺近全切除手术治疗，术中行冰冻病理检査。文献报道桥本甲状腺炎中甲状腺癌发生率6%—18%。2.2甲状腺癌腺体的切除范围：2.2.1甲状腺乳头状癌对于肿瘤直径5厘米，位于包膜内无淋巴结转移的低危组病人，行患侧腺叶+峡部+对侧腺叶次全切除或人部切除术。双侧癌及峡部癌则行甲状腺全