乳腺癌的规范诊疗及进展

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1、乳腺癌的规范诊疗及进展汉南区人民医院外一科王文斌一、乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一。占全身各种肿瘤的7%~10%。二、病因病因尚不清楚，但雌酮、雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。另外还注意到月经早、绝经晚、不孕和初次足月产的年龄与发病有关，营养过剩、肥胖、脂肪饮食也可增加发病的机会。有家族史的患者危险度更高。三、临床表现a.乳腺肿块：80%的患者以乳腺肿块首诊、且多为无痛性肿块。b.乳头溢液：单侧单孔的血性溢液应进一步检查若伴有乳腺肿块更应该重视。c.皮肤改变：侵犯Cooper’s韧带出现酒窝征，阻塞淋巴管则出现橘皮样变，晚期出现皮肤卫星结节。d.乳头乳晕异常：可引起乳头回

2、缩或抬高。乳头湿疹样改变及Paget’s病，表现为皮肤搔痒、糜烂、破溃、脱屑等。应用解剖乳管系统和筋膜酒窝征三、临床表现e.腋窝淋巴结肿大：初期可扪及肿大的淋巴结，后期出现淋巴结融合不易推动，晚期在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。乳腺癌淋巴转移的四个途径：1.乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分淋巴液可流向胸大、小肌之间淋巴结，直接达锁骨下淋巴结，最后流向锁骨上淋巴结。2.部分淋巴液通过乳房内侧肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。3.两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧淋巴液可流向另一侧。4.乳房深部淋巴液可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝脏。腋窝淋巴

3、结分组：Ⅰ组即腋下（胸小肌）组，Ⅱ组为腋中组（胸小肌后侧），Ⅲ组为腋上组（锁骨下）。淋巴回流四、乳腺触诊遵循对乳房外上、外下、内上、内下各象限全面检查，先检查健侧，后检查患侧。五、临床检查a.乳腺X线检查：西方高发乳腺癌的年龄在55岁以后，而我国高发年龄在45岁左右，这提示我国的发病年龄提前。X线钼靶检查作为普查的检测手段可能不是最好的。优点是对钙化点的分辨率较高，但对35岁以下无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女不建议进行乳腺X线检查，因为X线尽量较大。b.乳腺超声检查。五、临床检查C.MRI检查：不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用与乳腺癌的分期评估，有助于评估新辅

4、助治疗前后肿瘤范围。治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。是目前发现早期肿瘤较好的方法，敏感性94%~100%、特异性53%~97%。缺点是特异性差敏感性太高可能造成过度诊疗。d.乳腺穿刺活检：微创活检技术包括常规空心针活检，和更先进的真空辅助活检。首先超声引导微创活检。六、现代乳腺癌的治疗新概念a.乳腺癌室一种以局部表现为主的全身系统性疾病。b.受体内多种因素的影响c.其治疗应包括全身和局部两部分d.局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果。七、乳腺癌TNM分期a.原发肿瘤（T）原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小由体检得到的可用T1、T2或T

5、3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小精确到0.1厘米。七、乳腺癌TNM分期TX原发肿瘤不能确定T0没有原发肿瘤证据Tis原位癌Tis导管原位癌Tis小叶原位癌Tis不伴有肿块的乳头Paget’s病（伴有肿块的Paget’s病按肿瘤的大小分类）七、乳腺癌TNM分期T1肿瘤最大直径≤2cmT1mic微小浸润癌，最大直径≤0.1cmT1a肿瘤最大直径大于0.1cm，但小于等于0.5cmT1b肿瘤最大直径大于0.5cm，但小于等于1cmT1c肿瘤最大直径大于1cm，但小于等于2cmT2肿瘤最大直径大于2cm，但小于等于5cm

6、T3肿瘤最大直径大于5cmT4无论肿瘤大小，直接浸及胸壁或皮肤T4a肿瘤浸及胸壁、肋骨、肋间肌、前锯肌，不包括胸肌T4b乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节T4c同时包括T4a和T4bT4d炎性乳腺癌七、乳腺癌TNM分期b.区域淋巴结（N）NX区域淋巴结不能确定（例如曾经切开）N0区域淋巴结无转移N1同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现没有同侧内乳淋巴结转移N2a同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b仅临床上发现同侧内乳淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据N3a

7、同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及同侧腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移七、乳腺癌TNM分期c.远处转移（M）MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移七、乳腺癌TNM分期d.临床分期标准表八、乳腺癌组织学分类a.非浸润性癌：1.导管原位癌、2.小叶原位癌、3.乳头派杰病b.原位癌早期浸润：1.导管原位癌早期浸润、2.小叶原位癌早期浸润、3.微浸润性癌C.浸润性癌:1.浸润性导管癌（非特殊型、混合型、多型性癌、伴有破骨巨细胞的癌、伴有绒癌特征的癌、伴有黑色素特征的癌）2.