缺血性脑血管疾病的溶栓治疗

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1、1缺血性脑血管疾病的溶栓治疗2临床溶栓治疗溶栓治疗脑梗塞最早于1958年。80年代初期，Zeumer率先重新开始溶栓治疗脑梗塞。近10年来，AMI溶栓治疗取得了成功，使其死亡率下降了20~50%；复习以往文献发现，过去脑梗塞溶栓治疗时间太晚，常常超过6小时；近年在溶栓治疗开始于脑梗塞6小时以内者，获得了戏剧性成功。3病理生理脑梗塞的病理生理为：血栓形成动脉受阻血液动力学紊乱治疗脑梗塞：改善缺血脑组织供血保护缺血脑组织4脑栓塞闭塞动脉自然开通1958年Lehrer首先报告脑梗塞的动脉闭塞后可自然开放，1/5在发病24小时内，1/3在发病后48小时以内，

2、4/5在1周内开放。发病1小时内自然开放的较少。脑梗塞一半出现血管再灌通。说明溶栓仅仅是使闭塞的动脉提前再通、使缺血脑组织提前供血，减少脑细胞坏死或损伤。5脑栓塞后出血的自然发生率文献报告脑梗塞后发生大量出血约5%，少量出血约15~45%。结果几乎脑梗塞后都有出血。VONKummer报告41例脑梗塞者，每例作4~11次，结果第一周有19%并发出血，第二周为57%，第三周为80%，第四周为86%，但临床上无明显加重，与溶栓后并发脑出血的发生率比较，两者无显著差异。6脑梗塞溶栓后动脉再闭塞目前从冠心病AMI患者资料看，AMI溶栓后发生再闭塞率为8.0~1

3、3.5%。而脑梗塞尚无此资料。学者们提出溶栓后48小时才可抗凝，但已晚矣。7再灌注损伤缺血组织在再灌注后不可避免地出现再灌注损伤，但是其损伤远远轻度于缺血时损伤。通常脑梗塞发病12小时以内，缺血脑组织之动脉重新开放—再灌注损伤不大，但12小时以后则可发生再灌注过度，表现为脑水肿。8血管形成机制有关血液发生在血管内血栓形成的机制目前尚不十分明了。但学者们提出血管内皮损伤学说似乎较为大家所接受。各种血管内或外源性病因（高血压、糖尿病、高粘血症、机械、化学、生物、免疫及代谢产物等）致使血管内皮细胞受损，一方面促使血小板粘附于受损血管内皮细胞，产生血小板爆布

4、现象；另一方面通过激钛酶原作用于凝血因子而发生血栓形成。9凝血因子在血栓形成中作用各种致病因子血管内皮受损激肽释放酶原激肽释放酶凝血因子XII、XI凝血因子IX凝血因子X凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白原凝血酶+Ca++10血小板爆布现象在血栓形成中作用高血压、糖尿病、高粘血症、机械、化学、生物、免疫、代谢血管内皮受损血小板膜IB血浆因子VIII微纤维胶原血小板粘附于受损内皮血小板释放ADPPAG12↓PA1↑血小板内磷脂酰丝氨酸磷脂酰乙醇胺血小板表面PF4β球蛋白质儿茶酚胺PF3TXA2PF5+凝血酶原凝血酶形成血小板聚集第一相TXA2血小板聚集第二相血小

5、板膜上GpIIbGpIIIa+纤维蛋白原+Ca++11凝血系统与纤溶系统的相对平衡凝血系统血浆因子组织因子凝血酶原激活物血小板凝血酶原凝血酶抑制物抑制物纤维蛋白物纤维蛋白FDP纤溶系统血液激活物原纤溶酶原抑制物抑制物血液激活物激活物纤溶酶12纤溶系统及其被激活人体血液内存在纤溶系统。血栓的主要成份是纤维蛋白将血液有形成份（血小板、红细胞及白细胞）网络而成。一旦纤维蛋白被溶解，完整的血栓便崩解为碎片。目前各种溶栓疗法都是通过药物把血栓中的纤维蛋白溶解。体内溶栓系统的作用机理：将纤溶酶原转变成纤溶酶纤溶酶将纤维蛋白分解13有关纤溶系统的成份14纤溶酶的形

6、成机理正常人血中纤溶液酶含量甚微，是无活性的，即使有少量纤溶酶原转变成纤溶酶，但也迅速被纤溶酶抑制物所中和。当血管壁损伤或血液郁滞时，局部血凝活性增高，导致血小板聚集，纤维蛋白沉积，形成血栓。就在血栓形成之时，纤溶系统也既启动。15tpA启动此时tpA结合在血凝块上，形成tpA纤维蛋白-纤溶酶原复合物，tpA活性剧增，纤溶酶原迅速被激活成纤溶酶。纤溶酶又将单链tpA装化成双链tpA，加速纤溶酶原激活。16纤溶放大效应此时部分纤维蛋白降解，使纤维蛋白露出更多的纤溶酶原和tpA的结合位点，能吸收更多的纤溶酶原和tpA，导致纤溶酶原更多的被激活。17单链U

7、K启动正常时单链UK无活性。在纤维蛋白降解纤溶酶原抑制物（PAI）后，单链UK被激活而转为双链UK，后者又激活纤维蛋白上的纤溶酶原，导致纤维蛋白或血栓溶解。18血栓溶解纤溶酶介导溶栓非纤溶酶介导溶栓19溶栓药物链激酶tpA尿激酶降纤酶20链激酶SK本身无酶活性，但与纤溶酶原形成1∶1（分子）、稳定的、非共价结合成复合物，使纤溶酶原活性位点暴露，使纤溶酶原560（精氨酸）与561（缬氨酸）之间肽链断裂形成纤溶酶，启动纤维蛋白溶解。在纤维蛋白存在时其活性增加。21链激酶链激酶是β-溶血性链球菌代谢产生的一种蛋白质，医用链激酶是从β-溶血性链球菌培养液提取

8、后冷冻干燥，分子量47000。动力学：生物半衰期82±25分钟，清除率为10.8±8.8ml/min，在60