一级医院评审院感专项培训

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1、等级医院评审感染控制内容解析及经验交流院感办基层医疗机构医院感染暴发病例私人诊所医生采用所谓“祖传秘方”自配药液对病人进行穴位注射导致多人出现注射部位感染，且经久不愈。福建南平市一个体诊所36位患者在肌肉注射后偶发分枝杆菌感染。某口腔诊所数名病人，拔牙后出现局部感染。......一起医院感染事件启示……一级综合医院等级评审医院感染评审标准通过医院等级评审可以全方位提升医院的管理水平，使医院领导从繁杂的事务中抽出精力抓管理工作，使医院员工重视医院管理工作，患者的利益也能更大限度的得到保障。PDCA检查内容要求有相关的计划或制度的文档资料。有措施：有实施时间、具体落实人

2、。有结果考核：达到的效果如何，有记录。总结反馈：措施有效，持之以恒做下去；未解决的问题，给予反馈，更新方法措施，持续改进。运用PDCA的管理法则进行评价A档：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；B档：有计划、制度和规范，有监管有结果；C档：有计划、制度和规范，并能有效实施；D档：有制度和规章，但未实施。PDCA管理方法有标准有记录有总结有反馈有改进名称节条款第一章医院功能与任务255第二章医院管理134363第三章医疗质量体系及管理268第四章患者安全41520第五章医疗质量管理与持续改进63036第六章护理质量管理与持续改进52731第七章医院感

3、染管理与持续改进21622第八章药事管理和药物使用41226第九章医技管理与持续改进21126合计40165237表1第一章至第十章各章节的条款分布《条款》分2节16条22款组织管理基础措施重点部门重点环节基层医疗机构医院感染管理组织建设和制度制定，人员要求和培训。医疗机构各个部门在医院感染预防与控制方面有一些共性的原则和措施需要遵守结合基层医疗机构现状，对部分重点部门的布局流程、消毒灭菌、流程管理，以及无菌操作、手卫生等进行了规范结合基层医疗机构的诊疗活动，对安全注射、手术操作、超声检查、医疗废物等提出明确要求第七章医院感染管理评审标准评价要点医院感染管理组织与医院

4、感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。2.配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织和人员的工作制度与职责。5.感染管理人员具备医院感染预防与控制的专业知识与技能,并能够承担医院感染管理和业务工作。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院

5、长或业务副院长任主任。2.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。【A】符合“B”，并1.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。2.无重大医院感染责任事件。健全医疗机构医院感染管理体系实行主要负责人负责制。明确责任人，医疗机构规模再小，医院感染管理工作要求不能降低。配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。专兼职人员具备院感防控的专业知识与技能组织管理需要掌握的知识点：1、院感的三级组织是：院感委员会（院长任主任）--院感科

6、---科室感控小组（由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）。2、开展活动情况：①每年召开2次院感委员会会议（上、下半年各一次）--研究院感有关的重大事项；②召开4次感控小组会议（每季度1次）--通报质量检查情况、反馈问题、落实整改。3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.有保

7、障重点部门落实消毒与隔离制度（如产房、手术室、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。5.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度清洁消毒与灭菌、隔离手卫生医源性感染预防与控制措施医源性感染监测医源性感染暴发报告制