小儿呼吸机临床应用策略

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1、小儿呼吸机临床应用策略阜外心血管病医院小儿外科中心PICU王旭呼吸机临床应用现状重要生命支持设备，提高危重症抢救成功率数量多、型号多，有较高使用风险：我院外科呼吸机型号20余种、数量近60台不断建立呼吸机管理体制和临床培训体系机械通气基本原理建立大气-肺泡压力差，达到肺通气。具体在呼吸道开口（口腔-鼻腔-气切导管处）气体直接施加正压力，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺→吸气；释出压力，肺泡气排出体外→呼气。吸气向呼气转化机理和方式压力切换：压力感知系统，吸入气压力达预定值，停吸气，转呼气流速切换：流速感应阀，吸气流速小于1～4l/min，停吸气，完成

2、吸-呼切换容量切换：预调吸入气量送入肺，转呼气时间切换：达预调吸气时间，停吸气，转呼气机械通气临床应用考虑问题自主呼吸的情况，需要呼吸机完成哪方面不足？通气or换气呼吸机功能是否满足目前病人需要？怎样减少对病人生理干扰？呼吸机临床分类(按吸-呼切换)容量转换型呼吸机：容控、SIMV压力转换型呼吸机：PCV、PS、BIPAP时间转换型呼吸机混合型多功能呼吸机定容IPPV特点吸入潮气量恒定，不受胸肺顺应性或气道阻力干扰气道压力和气流速度变化，气压伤危险漏气时，产生通气不足无自主呼吸或微弱；清醒时人机对抗同步间歇指令通气（SIMV）特点自主呼吸f和TV病人

3、控制，间隔一定时间行同步IPPV，无人机对抗。触发窗：IPPV呼吸周期25%，位于IPPV前自主呼吸与IPPV结合，保证通气；有利于呼吸肌的锻炼，是撤机前的常用模式压力控制通气（PCV）特点预先设气道压和吸气时间：吸气压力波上升支较陡，平台时间长，无峰压，气压伤少；气体再分布，改善通气-血流比漏气时能保证TV：气流速度增加TV随肺顺应性动态变化，加强监测多用于新生儿、婴幼儿及ARDS呼吸机应用适应证改善通气、换气，减少呼吸肌做功三方或某一方病理生理改变----机械通气适应证具体指征：呼吸停止或暂停>20秒，反复发作治疗无效CO2潴留：>70mmHg或

4、>60mmHg,>10mmHg/h低氧血症：吸纯O2时PaO2<50mmHg儿科应用呼吸机的常见疾病呼吸系统新生儿肺透明膜病、胎粪吸入性肺炎及感染性肺炎致呼吸衰竭、ARDS、肺水肿、肺出血、窒息、呼吸心跳骤停、重症哮喘等中枢神经系统疾病早产儿原发或继发呼吸暂停、颅内感染致中枢性呼衰、新生儿破伤风镇静剂呼吸抑制、药物中毒致呼吸抑制儿科应用呼吸机的常见疾病神经肌肉疾患感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎及重症肌无力合并呼吸肌麻痹循环系统循环衰竭、新生儿持续胎儿循环呼吸肌疲劳预防性应用心脏、肺部、先天性膈疝术后短期机械通气，减轻呼吸循环负担，预防呼衰小儿呼吸机

5、模式选择依年龄、体重、病情，选择合适切换方式较大儿童：定容或定压小婴儿：定压难调、定容漏气定时限压持续恒流自主呼吸恢复及呼吸锻炼呼吸机参数初调每分通气量、潮气量、呼吸频率峰压（PIP）呼气末正压（PEEP）吸/呼比值（I：E）及吸气时间流速吸入氧浓度（FiO2）调节温、湿化器每分通气量、潮气量、呼吸频率VT：生理6～8ml/kg；机械通气10～15ml/kg频率：新生儿40～50次/分，婴幼儿30～40次/分，年长儿20～30次/分阻塞性病变：慢的频率，较大VT限制性病变：快的频率，较小VT峰压（PIP）压力方式下，PIP决定VT，PIP与顺应性相关

6、无病变：PIP10～20cmH2O轻度：20～25cmH2O中度：25～30cmH2O重度：>30cmH2O原则上尽量降低PIP呼气末正压（PEEP）增加FRC、防肺泡萎缩、改善顺应性及通气-血流比一般病变：3～5cmH2O换气障碍：6～8cmH2OPEEP过高：肺过度膨胀，肺泡毛细血管受压，降低氧合吸/呼比值（I：E）及吸气时间正常I：E为1：1.5～2.0，Ti:0.4～0.8秒肺顺应性降低：调I：E至1：1～1.2，延长Ti气道阻力增加：调I：E至1：1.5～2，延长Te流速至少为分钟通气量的2倍，一般4～10l/min流速高方形波，利于气体分

7、布、改善氧合不足：平均气道压高，影响循环低流速正弦波，频率过快，达不到预定峰压，通气不足吸入氧浓度（FiO2）原则以最低FiO2维持PaO260～90mmHg心肺复苏初期：纯氧不宜超过6小时，一般选0.6～0.8调节温、湿化化器婴幼儿机械通气时，吸入气加温加湿一般控制32～35℃呼吸机参数复调血气分析呼吸机参数依据，稳定20～30分钟或病情变化采血气，初期隔2～4小时，稳定后延长至6、8、12小时适宜血气：PH7.35～7.45，PaO260～90mmHg，PaCO235～45mmHg呼吸机参数复调--提高PaO2提高FiO2保证适宜通气：提高PIP

8、或潮气量提高PEEP（FRC不足时）延长吸气时间，气体再分布呼吸机参数复调--降低PaCO2增大通气量：提高