消化道出血—医学课件

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时间:2018-09-20

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1、消化道出血早期识别失血性低容量休克救急救命首先抗休克抢救尽快确诊病因实施合理治疗原则定义消化道以屈氏韧带为界,其上的消化道出血称上消化道出血,其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血,临床表现为呕血、黑便、血便等,并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍,是临床常见急症,病情严重者,可危及生命。上消化道出血来自食道、胃、十二指肠及胆道、胰腺等相关病变特别注意空肠、回肠的血管畸形病变胃肠道的息室病变病因一、上消化道疾病指屈氏韧带以上,来自食管、胃、十二指肠,以及胆道、胰腺疾病引起的急性出血。常见有

2、消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等;少见病因有食管异物,吻合口糜烂或溃疡,食管-胃联合撕裂(Mallory-Weises)综合征,胃动脉硬化,胃扭转,胃结核,胃窦部血管扩张,上消化道血管发育不良或畸形等。Dieulafoy'sLesionMallory-Weisstear隆起型胃癌(BorrmannTypeI).胃体溃疡型癌(BorrmannTypeII)良性胃溃疡Diffusesubepithelialhemorrhages二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病中度食管静脉曲张(

3、红色征)三、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管四、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤临床常见应激因素严重创伤、大手术、休克、脑外伤感染、败血症、大面积烧、脑血管意外急性口服药物中毒,阿斯匹林、利血平、APC、朴热息痛、肾上腺皮质激素等多脏器功能不全严重精神应激高危人群颅脑创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭长时间机械通气严重烧伤高龄(≥55岁)合并凝血系统疾病脏器移植长期使用大剂量免疫抑制剂胃内幽门螺旋杆菌感染长期肠

4、道外营养原有溃疡病史急性脑血管病临床常见四大病因消化性溃疡(约占50%)肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂(约占25%)急性胃粘膜病变(应激溃疡及糜烂,约占15%)消化道肿瘤临床表现一、呕血与黑粪(特征性表现)上消化道大量出血之后,均有黑粪出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快,可表现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性二、失血性周围循环衰竭一般症状表现:严重呈休克状态:神志、皮肤、尿量、CVP、血气等临床经验判断与参考数据:《1、3、7、9》脉搏>110次/分;

5、红细胞计数<31012/L,红细胞压积<25%;血红蛋白计量<70g/L,收缩压<90mmHg,基础收缩压下降>30%三、贫血和血象变化慢性出血可表现为贫血小细胞低色素性贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血一般须经3-4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血白细胞增高四、发热多数病人在24小时内出现低热,但一般不超过38.5C,持续3~5天降至正常。五、氮质血症肠性氮质血症一过性氮质血症由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭诊断一、上消化道出血诊断的确立呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性临床表现血红蛋白浓度、红细胞

6、计数及红细胞压积下降的实验室证据(一)排除消化道以外的出血因素1.排除进食引起的黑粪如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂2.排除口、鼻、咽喉部出血,排除来自呼吸道出血(二)判断上消化道还是下消化道出血1.临床症状:黑便、呕血2.急诊胃镜检查3.胃管抽吸胃液检查(适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者)4.下消化道出血的有关检查二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断成人出血>5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性出血量50-100ml/天可出现黑粪胃内储积血量在250-300ml可引起呕血出血量超过400-500ml,可出现全

7、身症状短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现;失血量大于有效循环血容量20%急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助,但不可能据此对出血量作出精确的估计三、出血的病因诊断上腹痛NSAID服用史或应激史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出现厌食、消瘦四、出血是否停止的判断生命体征(心率,血压)大便情况肠鸣音全血分析考虑继续出血或再出血:①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,色泽黑亮,伴有肠鸣音亢进②周围循环衰竭的表现经充

8、分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化③血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。积继续下降,网织细胞计数持续增高实验室检查(一)胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法多主张检查在出血后24~48小时内进行,称急诊胃镜检查可同时进行内镜止血治疗急

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