社保医疗保险课件

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1、1经代培训系统AutoRun自我培训课程系列之课程时间：90分钟中英人寿经代业务发展部2006年3月社保医疗保险介绍2主要内容课程的主旨课程的目标课程大纲中国医疗保险制度的变革职工基本医疗保险制度的介绍职工基本医疗保险费/缴纳方式/分配方式职工基本医疗保险支付范围职工基本医疗保险支付标准职工基本医疗保险不足知多少3通过该课程的介绍，使代理人掌握社会医疗保障体系的相关知识社保医疗与商业保险的区别社保医疗与商业保险相互补充如何通过介绍社保医疗导入商业保险课程的主旨4协助代理人了解社会医疗保障体系的相关知识了解社

2、保医疗保障的相关规定了解医疗保险与商业医疗保险的区别了解社保医疗保险的不足课程的目标5职工基本医疗保险制度基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担：基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担统帐结合：建立医疗保险统筹基金：主要支付住院或大额医疗费用个人账户：主要支付本人门诊或小额医疗费用6基本医疗保险制度介绍基本医疗保险的覆盖范围城镇企业机关事

3、业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业7基本流程用人单位参保人员统筹基金门诊特定项目----（起付标准）----普通门诊、急诊住院费用----（起付标准）----个人医疗帐户应税工资的8%应税工资的2%8基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳用人单位缴费比例职工工资总额的6%左右职工个人缴费比例本人工资收入的2%左右统筹基金个人账户70%30%100%9基本医疗保险制度介绍在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用在住院期

4、间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目个人帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；10基本医疗保险制度介绍基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支付限额支付比例按上年度本市职工社会平均工资的10%，并根据医疗机构级别分档确定上年度本市职工社会平均工资的4倍一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付统帐结合–个人账户/统筹基金11统筹基金与个人支付比例不同级别医院报销比例医院比例支付段一级医

5、院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准—1万85%15%82%18%80%20%1万—3万（含）90%10%87%13%85%15%3万—4万（含）95%5%92%8%90%10%4万以上97%3%97%3%95%5%12基本医疗保险制度介绍1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2、出诊费、检查治疗加急费等。1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。1、P

6、ET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。基本医疗保险

7、不予支付的医疗项目服务项目类非疾病治疗项目类诊疗设备及医用材料类治疗项目类其他131、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料1、血液透析、腹膜、透析。

8、2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。基本医疗保险制度介绍基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目诊疗设备及医用材料类治疗项目类各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料14基本医疗保险制度介绍文娱活动费以及其他特需生活服务费用基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用就（转）诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费