急救医学—医学课件

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1、第八篇危重症营养与代谢支持吉林大学第一医院急救医学科王宇石营养是机体生长发育、组织修复、维持正常生理功能的物质基础。当机体患病时，特别是危重病人，常因创伤、感染、昏迷等因素，使机体处于应激状态，分解代谢亢进，机体呈付氮平衡，最终导致营养不良，降低机体的抵抗力，加重病情，影响恢复，增加费用。1716年人类首次发现血液循环。1831年首次经静脉输入生理盐水。1887年第一次输葡萄糖。1939年首次输入蛋白水解产物。1961年制成以大豆油为原料的脂肪乳剂。1967年采用中心静脉插管输入高热量及氮源，并提出了全静脉营养的名称1969年临床应用口服要素饮食。以后又制成氨

2、基酸制剂。同时又注意到微量元素的重要性。70年代认识到过高的营养有损于心、肝、肾功能，所以已不在使用“高营养”一词，而使用完全胃肠外营养支持和完全肠内营养支持。第一章危重病人营养、代谢支持的基本理论一、代谢支持的原则1、增加能量的总供应：通常要达到普通病人的1.5倍左右。2、提高氮与非氮能量的摄入比，在保证氮原的前提下，尽量增加糖和脂肪的摄入。3、尽可能地通过胃肠道摄入营养一、危重病人营养代谢变化特点1、能量代谢增高。2、蛋白质分解代谢加速：肌肉组织分解，蛋白质代谢呈负平衡。3、水、电解质、酸碱平衡紊乱：水钠潴留，钾和磷排除增加。缺血、缺氧导致酸中毒。四、应激

3、反应：①高动力循环状态：肾上腺髓质释放儿茶酚胺，使心率加快，血压上升。②高代谢状态：表现为四大激素（糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高糖素）分泌增加。同时伴有胰岛素抵抗，使血糖增高。③过度的全身炎症反应与免疫紊乱：白介素、肿瘤坏死因子等产生增加。免疫功能受损，包括特异性免疫和非特异性免疫。[危重病人的营养评价]一、氮平衡的监测：1、血清白蛋白：血清白蛋白的降低是营养不良的最明显的生化特征。一般认为21~30g/L为中度营养不良，低于21g/L为严重营养不良。其半衰期为20天。2、转铁蛋白：半衰期为8天，作为营养不良的指标，较白蛋白灵敏。3、肌酐身高指数：肌酐

4、在肌肉组织生成后进入血循环，由尿排出，根据尿中排出肌酐的多少来判断肌肉组织的大小。正常值为90~100%。低于60%为严重营养不良。4、氮平衡的估算、免疫功能、血浆氨基酸谱……一、能量代谢的监测：（一）估算法：1、基础热量消耗（BEE）男：BEE（kcal）=66.4+13.7W+5H-6.8A女：BEE（kcal）=65.5+9.6W+1.8H-4.7A其中：W：体重，kg。H：身长，cm。A：年龄，岁。2、静息能量消耗（REE）男：REE（kcal）=5.48H+11.51W-3.47A-189女：BEE（kcal）=2.95H+8.73W-1.94A+2

5、52（一）实测法：1、直接测热法：2、间接测热法：3、双标记水法：见书P304第二章营养代谢及供给标准[能量需要量及来源]一、能量的需要量：危重病人的总热量消耗由三部分组成：基础热量消耗满足病人住院活动所需满足危重病人应激所需总热量消耗=基础热量消耗X活动系数X应激系数活动系数：应激系数：一、能量的来源：1、能量的三大来源：碳水化合物（糖）：供能占60~70%，每克碳水化合物可产生16.7J（4cal）的热量。脂肪：供能可占30%，每克脂肪可产生36.7J（9cal）的热量。蛋白质：供能占10~14%，蛋白质可产生16.7J（4cal）的热量。碳水化合物和脂肪

6、是主要的供能物质，蛋白质则主要作为机体的组成成分。为充分发挥蛋白质的功能，必须供给充分、平衡的能量。2、“单一能量系统”的缺点：在肠外营养中最佳的能量来源是糖和脂肪组成的双能源。最佳的碳水化合物是葡萄糖。葡萄糖在过去的肠外营养中，常作为唯一的能量来源，但现已证明有许多缺点：①容易导致高血糖。②肝脏的脂肪浸润。③消耗大量的氧，产生大量的二氧化碳。④缺乏必须脂肪酸。3、“双重能量系统”的优点：1）混合液可以配制成成等渗的，单位体积含热量高。2）比单一能量系统更为有效，具有更佳的省氮效应。3）能避免单独输注葡萄糖所引起的高血糖、高渗、肝脂肪浸润，减少二氧化碳的产生，

7、减轻肺的负荷。4）水、钠潴留显著减少。5）防止必须脂肪酸的缺乏。[水及电解质的需要量]正常成人每日电解质的需要量是：钠100~120mmol,钾80~120mmol，钙8~10mmol，镁12~15mmol，磷14~16mmol。[氮的来源]来源于蛋白质，其中以动物性蛋白质营养利用价值最高，因其含有大量的必须氨基酸。约6.25g蛋白质提供1g氮，正常人每日约需氮12~15g。临床上通过给予氨基酸来提供蛋白质。最佳的氨基酸是L-型氨基酸。全面平衡的氨基酸溶液更能被机体所利用。[维生素和微量元素]维生素和微量元素不构成体内的能量物质，但却是正常组织功能所必须的。第

8、三章危重病人营养支持计划与实施临床营养