急性肺水肿 (2)精品医学ppt课件

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1、急性肺水肿急诊科主任医师肖彪ATS目录概述发病机制病因与病理生理临床表现与诊断治疗课后思考题概述急性肺水肿是由不同原因引起肺组织血管外液体异常增多，液体由间质进入肺泡，甚至呼吸道出现泡沫状分泌物。表现为急性呼吸困难、紫绀，呼吸作功增加，两肺布满湿性啰音，甚至从气道涌出大量泡沫样痰液。发病机制Starling理论肺内液体分布通常受肺毛细血管内流体静水压、肺毛细血管通透性、血浆胶体渗透压、肺淋巴循环及肺泡表面活性物质的影响。当其中某一因素发生变化并超过机体的代偿范围时，就可发生肺水肿。急性肺水肿的发生根据Starling方程式及净含量＝系数×驱动压来表

2、示。发病机制二、肺水肿的形成机制（一）肺毛细血管静水压（Pmv)肺毛细血管静水压是使液体从毛细血管流向间质的驱动力，正常情况下，Pmv约8mmHg，有时易与PCWP相混淆。PCWP反映肺毛细血管床的压力，可估计左房压(LAP)，正常情况下较Pmv高约1～2mmHg。肺水肿时PCWP和Pmv并非呈直接相关，二者关系取决于总肺血管阻力（肺静脉阻力）。发病机制（二）肺间质静水压（Ppmv)肺毛细血管周围间质的静水压即肺间质静水压（Ppmv)，与Pmv相对抗，两者差别越大，则毛细血管内液体流出越多。肺间质静水压为负值，正常值为-8～-17mmHg，可能与肺

3、组织的机械活动、弹性回缩，以及大量淋巴液回流对肺间质的吸引有关。发病机制理论上Ppmv的下降亦可使静水压梯度增加，当肺不张进行性再扩张时，出现复张性肺水肿可能与Ppmv骤降有关。发病机制（三）肺毛细血管胶体渗透压（πmv)πmv由血浆蛋白所形成，正常值约为25～28mmHg，但随个体的营养状态和输液量而有所差异。πmv是对抗Pmv的主要力量，单纯的πmv下降能使毛细血管内液体外流增加。发病机制但在临床上并不意味着血液稀释后的病人会出现肺水肿，经血液稀释后血浆蛋白浓度下降，但滤至肺组织间隙的蛋白也不断地被淋巴系统所转移，πpmv的下降可与πmv的降低

4、相平行，故πMV与πpmv间梯度即使发挥净渗透压的效应，也可保持相对的稳定。发病机制πMV和PCWP间的梯度，与血管外肺水压呈非线性关系。当Pmv＜15mmHg而毛细血管通透性正常，πmv-PCWP≤9mmHg可作为出现肺水肿的界限，也可作为治疗肺水肿疗效观察的动态指标。发病机制（四）肺间质胶体渗透压（πpmv)肺间质胶体渗透压取决于间质中A有渗透性、活动的蛋白质浓度，它受反应系数（δf）和毛细血管内液体流出率（Qf)的影响，是调节毛细血管内液体流出的重要因素。πpmv正常值为12～14mmHg，难以直接测定。发病机制临床上可通过测定支气管液的胶体

5、渗透压鉴别肺水肿的类型，如支气管液与血浆蛋白的胶渗压比值＜60%，则为血流动力学改变引起的肺水肿，如比值＞75％则为毛细血管渗透增加所致的肺水肿，称为“肺毛细血管渗漏综合征”。发病机制（五）毛细血管通透性资料表明越过内皮细胞屏障时，通透性肺水肿透过的蛋白多于压力性水肿，仅越过上皮细胞屏障时，二者没有明显差别。毛细血管通透性增加，使δ从正常的0.8降至0.3～0.5，表明血管内蛋白，尤其是白蛋白大量外渗，使πmy与πpmv梯度下降。发病机制各器官的δ是有区别的，脑毛细血管血浆蛋白无法通过，δf为1；血浆蛋白能够完全通过肝脏毛细血管，δf为0；肺组织的

6、δf介于两者之间，为0.8。通透性正常时，πmv须上升至15mmHg以上才能产生肺水，通透性增加时，较低的πmv即可使肺水形成。发病机制目前，临床上对改善毛细血管通透性还缺乏有效的方法，只能通过降低πmv、增加Ppmv来减少肺水。在危重病人既要补充液体以维持血容量，又要限制输液以降低πmv，就需要酌情给予处理。病因与病理生理围术期急性肺水肿的发生率也有增高趋势，其主要病因和病理生理有以下几个方面。一、血流动力性肺水肿是指因毛细血管静水压升高，使流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，毛细血管的渗透性或液体的传递方面均无任何变化。病因与病理生理（一）心源性

7、急性肺水肿正常情况下，两侧心腔的排血量呈相对恒定，当心肌严重受损和左心负荷过重而引起心排血量降低和肺淤血，过多的液体从肺泡毛细血管进入肺间质甚至肺泡内，则产生急性肺水肿，实际上是左心衰竭最严重的表现，多见于急性左心衰竭和二尖瓣狭窄病人。病因与病理生理有以下夹杂症的手术病人术中易发生左心衰竭：①左心室心肌病变，如冠心病、心肌炎等；②左心室压力负荷过度，如高血压、主动脉狭窄等；③左心室容量负荷过重，如主动脉瓣关闭不全，左向右分流的先天性心脏病等。病因与病理生理当左室舒张末压＞12mmHg，毛细血管平均压＞35mmHg，肺静脉平均压＞30mmHg时，肺毛

8、细血管静水压超过血管内胶体渗透压及肺间质静水压，可导致急性肺水肿，若同时有肺淋巴管回流受阻更易发生。其病理生理表现为肺顺应