预拌混凝土生产企业

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1、预拌混凝土生产企业试验室备案登记表企业名称：填报日期：年月日威海市质监站制填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请单位如实逐项填写，没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照原件及复印件（二）主项资质证书原件及复印件（三）检测仪器、设备清单、计量检定证书原件及复印件（四）技术人员的职称证书、身份证、培训证书、社会保险合同的原件及复印件（五）试验室管理制度及质量控制措施（1岗位责任制、持证

2、上岗、人员培训制度；2技术管理制度；3原材料进场检验制度等）（六）上述材料的电子版五、本表可在威海建设信息网网站（www.whci.gov.cn）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。六、本表一式三份，市建设主管部门、当地建设主管部门、企业试验室各存一份。一、法定代表人声明本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本企业填报的《预拌混凝土生产企业试验室备案登记表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法

3、律法规给予的处罚。法定代表人：（签名）（公章）年月日二、企业基本情况企业企业名称设立时间公司地址联系电话邮政编码传真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质资质证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称试验室试验室主任职务职称试验人员数量持证上岗情况仪器设备总台数仪器设备固定资产原值（万元）数据自动采集系统与监督机构联网情况工作面积（m2）养护室面积（m2）备案登记检验项目水泥物理力学性能检验□砂石常规检验□混凝土强度检验、配合比试验□砂浆强度检验、配合比试验□混凝土掺和料检验□混凝土外加剂检验□备注三、法定代表

4、人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日五、试验室主任基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何

5、年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日六、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务职称身份证号码从事检验工作项目从事工作年限社会保障号七、主要仪器设备（检验项目）及其检定/校准一览表检验项目主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度八、备案意见当地质监站意见：负责人签字：（公章）年月日市质监站意见：负责人签字：（公章）年月日备案号有效期年月日至年月日