呼吸机相关性肺炎 课件

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1、呼吸机相关性肺炎内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一YoungPJ,etal.Anaesthesia2010,54:1183-97VAP对预后的影响VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2010,165:867-903病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大

2、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①

3、最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用

4、）临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤11000<4000或>

5、11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)微生物学诊断细菌浓度PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653–659SelectappropriateAB新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达

6、的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP)治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用呼吸道不显性失水250ml/24h注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例(%)人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染合适的温度和湿度非常重要！痰液的引流吸痰体位引流

7、治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗初始经验性抗菌药物的选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌