高血压治疗的合理决策

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1、高血压治疗的合理决策开封市第二人民医院姜威锋世界高血压联盟主席，中国高血压联盟主席美国心脏病学会重点（AHA）高血压研究理事会国际研究员国际高血压学会理事中国高血压联盟主席世界卫生组织发展中国家心血管病研究执行委员会共同主席北京高血压联盟研究所所长等职。刘力生教授美国等发达国家最近几年高血压发病又有抬头趋势。美国高血压防治研究已经有40余年的历史,结果表明对各种形式的高血压进行积极的降压治疗,均能显著改善预后。关键问题是这些研究成果需要向人群推广,因此于上世纪80年代成立了世界高血压联盟。最近由于“不治已病治未病”的预防概念受到广泛

2、认可,因此国外也开始了预防高血压的探索,对有危险因素的非高血压患者进行干预研究,旨在明确生活方式干预和药物干预能否推迟高血压发病。这些研究大多仍在进行中,也有争议认为增加了用药量,因此尚无明确的结论。中国高血压人群的并发症脑卒中49%冠心病17%其他心血管病34%ReddyKS,Circulation2005,97:5962009`ESC/ESH《高血压诊疗指南》修订新的观点(2007-2009)总体风险评估是治疗策略的依据强调亚临床靶器官损害重要性根据不同危险,分别降压达标血压达标,强调联合治疗——指南工作组主席Prof.G.Mancia高

3、血压危险因素/靶器官损害/相关疾病危险因素亚临床靶器官损害糖尿病心脑血管病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄:男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常TC>5.0mmol/LLDL-C>3.0mmol/LHDL-C：男<1.0mmol/L女<1.2mmol/LTG>1.7mmol/L心电图:左室肥大Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm•ms超声:左心室肥厚LVMI:男≥125g/m2女≥110g/m2颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-肱血压指数<0.9空腹血糖重复测量≥7.0mmo

4、l/L餐后血糖>11.0mmol/L代谢综合征*脑血管疾病：缺血脑卒中脑出血短暂性脑缺血心血管疾病：心肌梗死心绞痛冠脉血运重建心力衰竭*具备以下3个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压>130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男>102cm女>88cm早发心血管病家族史男<55岁女<65岁血肌酐轻度升高男115-133µmol/L女107-124µmol/L肾小球滤过率(GFR)<60ml/min/1.73m2或肌酐清除率(Ccr)<60ml/m

5、in尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g女≥31mg/g肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男>133µmol/L女>124µmol/L；蛋白尿>300mg/24h周围血管疾病高度视网膜病变：出血或渗出视神经乳头水肿危险因素亚临床靶糖尿病心脑血管器官损害病和肾病12导ECG诊断标准:Sokolow-lyon>38mm(Rv5+Sv1)Cornell>2440mm•ms:男性(RavL+SV3)×QRS时间女性(RavL+SV3+8)×QRS时间超声心动图:左室壁增厚LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3

6、–LVID3]–13.6LVMI=LVM/BSA肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程(140-年龄)×体重(kg)Ccr(ml/min)=×0.85(女)0.814×Cr(umol/L)肾小球滤过率：MDRD公式GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年龄-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)蛋白尿定义:ADA和NKF点收集法*24h收集法定时收集法(mg/g肌酐)(mg/24h)(g/min)正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30~30030~30020~200大量蛋白尿>

7、300>300>200*mg/g:尿微量蛋白/肌酐比值09`ESC/ESH高血压指南建议:尿蛋白(包括微量尿蛋白)肾小球滤过率(MDRD方程评估)心电图超声心动图简便易行、且费用低廉,应作为高血压患者的常规检查,尤其对临床靶器官损害的评估指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标:反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式;计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害,因多脏器损害预后更差高度/极高度危

8、(新列出)BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素≥1个亚临床靶器官损害左心室肥大:心电图(兼劳