关节及关节周围病变

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1、第八章关节及关节周围疾病第一节退行性骨关节病退行性骨关节病(degenerativeosteoarthrosis)也称骨性关节炎(osteoarthritis)，又称骨性关节病，增生性关节炎，是以动关节关节软骨退变、关节面和其边缘形成新骨为特征的一组非炎症性病变。以放射学检查为依据，45岁以上者约14％-30％患有此病。临床与病理本病分原发性和继发性两类：原发性者最多见，无明显原因，见于老年人，为随年龄增长关节软骨退行性变的结果，一般认为与衰老、多次轻微外伤、关节结构失稳、内分泌失调等因素有关。继发性者为任何原因引起的

2、关节软骨破坏所致。当关节软骨受损后，表面不规则，使其下骨质受力不均匀而破坏及发生反应性硬化。关节软骨的边缘可形成骨赘(osteophyte)，原因不清楚，组织学上为成熟骨质，活动期其远端有软骨。软骨改变主要为水含量减少、表层侵蚀或磨损而引起软骨变薄，严重的可完全被破坏而剥脱。关节液通过关节软骨微小缺损，长久压迫其下方组织可引起关节软骨下囊变。囊变周围是致密纤维组织和反应性新生骨，其内可有粘液。囊变的关节面侧常有裂隙。晚期可见关节内游离体(1oosebody)。游离体多由软骨退行性变，碎片脱落而来，并可发生钙化及骨化。临

3、床上原发性者发病缓慢，好发于髋关节、膝关节、指间关节、脊椎等关节。以关节活动不灵、疼痛为主要症状。影像学表现X线：本病几乎可侵犯全身任何关节，包括滑膜关节和软骨连结。X线上显示关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，骨赘形成。后期出现关节失稳、畸形、游离体和关节面下囊性变等。临床症状往往不与X线表现的严重程度相关。关节间隙变窄是最常见的早期征象；骨赘开始可表现为关节面边缘变锐利，以后为关节面周缘的骨性突起，呈唇样或鸟嘴样；软骨下反应性硬化为关节软骨下广泛密度增高，在邻关节面区最显著，向骨干侧逐渐减轻；软骨下囊变后期很常见，可以单

4、个或数个并存，表现为圆形、类圆形透光区，边缘清楚，常有窄硬化带。游离体如果是骨赘脱落引起的则保留原有形态。如果为软骨钙化、骨化形成的则表现为类圆形高密度环，中央相对透亮区为骨髓组织，多为单个。CT：检查复杂关节时扫描面与关节面垂直显示病变较好，如脊柱、髌股关节。后期引起滑膜炎关节积液时，CT比平片敏感，表现为关节囊扩张，内为均匀液体性密度影。MRI：是惟一可以直接清晰显示关节软骨的影像学方法。早期软骨肿胀T2WI上为高信号；以后软骨内可出现小囊、表面糜烂和小溃疡；后期局部纤维化T2WI上表现为低信号，软骨变薄甚至剥脱。

5、第二节类风湿性关节炎风湿性关节炎(rhetmmtoidarthritis，RA)是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主累及结缔组织的全身性疾病。以对称性侵犯手足小关节为特征。国人患病率约0．3％，男比女为1：3，高发年龄为45—54岁。临床与病理病因不明。多认为是在遗传易患素质的基础上加上环境因素而致病。遗传因素可能与白细胞表面相关抗原-DR4(humanleukocyteantigenDR4，HLA-DR4)有关；环境因素主要为病毒或细菌感染。主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出为主，随后滑膜血管翳形成

6、，并侵蚀软骨及骨等关节结构。病人常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎。临床上发病隐匿，对称性地侵犯周围关节，以手(足)小关节为主，中轴骨受累少见。表现为手指关节梭形肿胀、疼痛，僵硬以晨起为重(晨僵)，活动后好转。8％-15％病例为急性发病，有发热、不适、乏力和肝脾肿大等症状与体征，多见于幼年类风湿性关节炎(juvenilerheumatoidarthritis，JRA)(指14岁以下发病者)。晚期由于腕、指等关节的滑膜炎侵蚀骨质并使韧带拉长和撕裂，表现为多关节畸形，如手指“尺侧偏移”、指间关节屈曲和过伸畸形，并常伴有肌肉萎缩。关

7、节外表现：15％—25％的病例有类风湿结节，好发于肘关节附近。本病可累及动脉、心包、心肌、心内膜等，还可引起胸膜病变、肺间质性纤维化等。实验室检查：类风湿因子阳性，血沉加快等。影像学表现X线：手足小关节是最早、最常受累的部位。少数可侵犯膝、肘、肩和髋等大关节。中轴骨中以颈椎最常受累，主要引起寰枢关节半脱位。关节周围软组织肿胀早期手足小关节多发对称性梭形软组织肿胀，进而关节间隙变窄。骨侵蚀起始于关节软骨的边缘，即边缘性侵蚀(marginalerosions)，为RA重要早期征象。伸侧腕尺腱鞘炎常引起茎突外缘特征性侵蚀。骨

8、质疏松为RA重要特点之一，早期多位于周围小关节、邻关节区域，以后中轴骨、四肢骨均可出现。可有骨质软化。类风湿性关节炎关节间隙增宽软骨下囊牲病灶，呈多发、边缘不清楚凶小透亮区。鹰嘴、肱骨远端、股骨颈或膝关节周围骨质偶见较大的囊性病灶，有人称之为假囊性RA，可继发骨折。晚期，关节间隙变窄，关节结构破坏导致骨和骨之间不正常接触，引起压迫