中医内科学鼓胀课件

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1、鼓胀定义：鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，是指腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征的病证。在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。鼓胀为临床较为常见多发的病证。多由黄疸、胁痛、肝癌等失治，气、血、水瘀积于腹内而成。所以历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。说明本病为临床重症，治疗上较为困难。初起腹部胀大但按之尚柔软，逐渐坚硬，脐心突起，四肢消瘦。若水液潴留亦可见四肢浮肿。若肝睥血瘀者，可见腹部脉络暴露，颈部、胸部出现血痣或血缕以及吐血、衄血。湿热互结者可出现两目发黄及全身发黄。二、症候特征腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露，有时可见双

2、下肢浮肿，颈、胸部出现血痣。腹胀大双下肢浮肿脉络暴露腹部胀大腹部胀大腹腔肿瘤从腹腔切出的肿块血痣红丝赤缕黄疸舌红苔灰黑而润舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑舌紫暗舌光红少津舌红苔黄燥历史沿革1、春秋战国和汉晋时期对本病有了概念性的认识，初步制定了理法方药。2、唐宋金元时代对本病的认识范围扩大，深化了理法方药。3、明清时期对本病进行了概括，总结了本病的理法方药，并有所发展。本病最早见于《灵枢·水胀》、《素问·腹中论》，对其病名、症状、治疗法则等有了概括的认识。汉代《金匮要略》论述颇详。晋代葛洪首次提出放腹水的治法。隋代巢元方的《诸病源候论》明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。明清，确立鼓胀的

3、病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践。讨论范围肝硬化、腹腔内肿瘤、腹膜炎等形成的腹水，均可参照鼓胀辨证论治。病因1．情志所伤肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁→肝气郁结→气机不利→则血液运行不畅→以致肝之脉络为瘀血所阻滞。肝气郁结，脾土运化失职，水液运化发生障碍→以致水湿潴留与瘀血蕴结日久不化→痞塞中焦→便成鼓胀。2．酒食不节嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤→运化失职→酒湿浊气蕴结中焦→气机升降失常→波及肝肾→气滞不畅→血行受阻→开阖不利→致使气、血、水互结，遂成鼓胀。3．劳欲过度肾藏精为先天之本，脾运化为后天之源，二者

4、为生命之根本。劳欲过度伤及脾肾→脾伤则不能运化水谷→水湿由生；肾损则气化不行→湿聚水生而成鼓胀。4．脾虚食积饮食积滞，胃纳失常，脾虚不运，气血不足→致使水湿、食积交杂不化→渐成鼓胀，正如《素问识》曰：“此因脾土气虚，不能磨谷，故旦食而不能暮食，以致虚张如鼓也。”5．感染血吸虫在血吸虫流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗→内伤肝脾→脉络瘀阻→升降失常→清浊相混→逐渐而成鼓胀。6．黄疸、积聚失治黄疸本由湿热、寒湿所致→久则肝脾肾三脏俱病而气血凝滞→水饮内停渐成鼓胀。积聚本由气郁与痰血凝聚而成→致使肝脾气血运行不畅→肾与膀胱气化失司→而成水湿停聚→气滞血瘀→演成鼓胀。病机重点为肝

5、睥肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。其特点为本虚标实。脾虚不运，肾精衰减，而导致肾阳不足，膀胱气化不利，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，水湿潴留更甚。肝藏血，肾藏精，肝肾同源。肝气郁结，郁久化热伤阴，肝阴不足必然导致肾阴不足，这样肝肾阴虚，使鼓胀病势日益加重。初、中期为肝郁脾虚，累及于肾，气血水互结。晚期水湿之邪，郁久化热，内扰心神，引动肝风，卒生神昏、痉厥、出血等危象。腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”；胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有瘕积，按之胀满疼痛，而颈部可见赤丝血

6、缕，为“血鼓”。鼓胀病位在腹部，病因为情志郁结、酒食不节、感染虫毒以及它病转化而来。病变脏腑在肝脾肾。病机为肝脾肾功能失调，气血水互结于腹部。病因病机情志不和肝气不舒累及肾脏气血湿浊壅滞酒食不节肾不主水，水湿停留气机鼓胀阻滞其它因素脾失运化肝脾肾俱虚（气滞血瘀水停）（黄疸、水毒、虫疟、胁痛）诊查要点诊断依据1、主症：腹部胀满，逐渐加剧，重则脉络暴露。2、体征：腹胀大，面萎黄，黄疸，蜘蛛痣，肝掌。3、伴随症状：纳呆，乏力，尿少，出血倾向。4、病史：黄疸，胁痛，酒食不节，虫毒感染，癥积,情志内伤。5、辅查：腹部B超，CT和血液有关检查。相关检查肝功能、B超、CT、MRI、腹腔镜、肝

7、脏穿刺、肝炎病毒相关指标检查、腹水生化及细胞学检查等有助于腹水原因的鉴别。诊查要点2、病证鉴别鼓胀与水肿病因：水肿—风邪外袭，水湿浸渍，饮食伤脾，劳倦伤肾等；鼓胀—酒食不节，情志内伤，虫毒感染，它病转化等。病机：水肿—肺、脾、肾三脏相干，水湿不能通调输布，水溢肌肤；鼓胀—肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。临床表现：水肿—从四肢、目窠开始，继而及于周身；鼓胀—腹部胀大，四肢一般不肿，严重时才见四肢尽肿。诊查要点鼓胀与积证积证：指腹内积块，或痛或胀。其与鼓胀主证不同。鼓胀：腹胀大，青