抗慢性心功能慢性心衰心房纤颤、心房扑动阵发性室上性心动过速强心

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1、1第二十六章治疗心力衰竭药(anti-congestiveheartfailuredrugs)分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药利尿药β受体阻断药：扩张性心肌病及缺血性心衰强心苷类扩血管药非苷正性肌力药2第一节强心苷(甙)类（cardiacglycosides）一、来源及化学结构简介二、药理作用1.正性肌力作用(positiveinotropicaction）可直接使心肌收缩敏捷有力，增加心脏射血能力同时，缩短收缩期而延长舒张期，有利于血液回流及心肌血液灌流。3提高衰竭心脏的心输出量：心衰时射血量不足,反射性引起交感张力升高

2、，外周血管收缩。强心苷通过增加泵血能力和对窦、弓压力感受器的敏化作用，反射性升高迷走张力，超过强心苷的直接收缩血管作用，使血管扩张，降低心脏收缩后负荷。从而使心脏排空完全，心输出量（Q）增加。42.负性频率作用（negativechronotropicaction）为继发于前述敏化窦、弓压力感受器，增加Q，从而反射性增强迷走张力的结果。减慢心率可产生：A.增加心肌血（氧）供，B.有利于血液回流、减轻循环瘀血，C.心脏充分休息，减轻心脏负担。53.提高衰竭心脏的作功效率（Q/O2）即在增加Q的同时，还降低心肌氧耗。影响心肌氧耗因素

3、：以室壁肌张力最重要。室壁肌张力心肌收缩力心率心衰时显著增高减弱加快用强心苷后降低增强减慢强心苷对衰竭心脏氧耗的净效果为降低，再加之前述的增加心肌血（氧）供，以及增加Q，故可提高衰竭心脏作功效率。64.利尿作用直接抑制肾小管对Na的重吸收，及纠正心衰而改善肾功能。小结：强心苷对衰竭心脏在产生正性肌力作用和增加Q的同时，减慢心率，降低心肌氧耗，提高其作功效率，是其有别于其他正性肌力作用药，可用于慢性心衰治疗的主要原因。7二、作用机制（图26-4）治疗量强心苷可轻度抑制心肌及窦、弓细胞膜上的Na,K-ATP酶。从而导致心肌细胞内Na

4、+浓度升高，2Na+-Ca2+交换活跃，胞内Ca2+浓度升高，触发的兴奋-收缩耦联增强，产生正性肌力作用。而对窦、弓压力感受器细胞，则减除心衰时因Na,K-ATP酶活性增高，胞内K+增多，超极化而致感受性降低的状态，恢复敏感性。8三、临床应用1.慢性充血性心衰慢性心衰首选药。但对贫血、甲亢以及缩窄性心包炎等机械性阻塞心脏充盈因素所致者，疗效差。心肌炎、肺心病者因心肌已缺氧，易致中毒，慎用，一般不用。92.心房纤颤、心房扑动心房纤颤心房率350~600次/分。以心率快而绝对不规则，心音强弱不一，脉搏短绌为特点。心房扑动心房率则为2

5、40~340次/分，更多冲动下传至心室，心率更快，危害更大。10心室肌心房纤颤用强心苷后，慢动作电位房室结细胞Ca2+内流减弱，除、复极均变慢，绝对不应期延长，传导减慢。异位心房冲动更多停滞于房室结不下传(隐匿性传导)，心室率减慢并较规则，增加有效泵血。即通过增加房室结隐匿性传导，减慢心室率而改善心室泵血功能发挥作用。但并无直接消除心房纤颤作用。房室结强心苷窦房结11治疗心房扑动，则是通过其不均一地缩短心房肌的有效不应期作用，使心房扑动先变为心房纤颤，再同上产生作用。3.阵发性室上性心动过速通过负性频率作用发挥。但现首选β受体阻

6、断剂或频率依赖性钙拮抗药。12四、毒性反应及防治安全范围狭窄，毒性反应发生率高且后果严重，应高度重视。1.胃肠道反应可直接刺激延脑CTZ，致恶心呕吐。应与心衰引起的恶心呕吐区别。2.神经系统毒性头昏晕、痛，失眠多见。严重为感觉异常、黄绿色视、乃至抽搐昏迷。黄绿色视是严重中毒先兆，为停药指征。133.心脏毒性严重、常见（40%左右发生）的毒性反应及主要致死原因。系Na,K-ATP酶过度抑制，胞内失K而Ca2+升高，以及反射性迷走张力升高导致：窦房结自律性降低，房-室传导阻滞，异位节律点自律性升高。出现各种心律失常：14快速型：以早

7、搏、室性或室上性心动过速多见，亦可为严重的心室纤颤。慢速型：窦性心动过缓、房-室传导阻滞。停药指征：频发早搏甚至形成二联律、三联律，异位性心动过速;心率<60次/分，严重房-室传导阻滞。15防治措施：1.消除低钾、高钙、低镁血症等诱因。2.勤查体，尽早发现中毒先兆，及时减量或停药，并使用相应药物纠正：快速型心律失常，A.不伴房-室传导阻滞可补钾治疗；B.伴房-室传导阻滞则禁补钾，而应使用苯妥因钠、利多卡因治疗。慢速型心律失常则可用阿托品等M受体阻断剂治疗。16五、常用强心苷药及用法慢效、长效—洋地黄毒苷（digitoxin）脂溶

8、性高，口服吸收完全，需在体内缓慢代谢后从肾排泄。发生中毒难处理，现已少用。中速、中效—地高辛（digoxin）脂溶性较高，可口服吸收，部分以原型药、少部分经代谢转化从肾排泄。需较长期使用时首选。快速、短效—毛花苷丙（cedilanidC）和毒毛花苷K（strop