广东省三级传染病医院评审标准实施细则(试行)

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1、附件1广东省三级传染病医院评审标准实施细则（试行）目录第一章坚持医院公益性7一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求7二、医院内部管理机制科学规范10三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务12四、应急管理15五、临床医学教育20六、科研及其成果推广22第二章医院服务管理25一、预约诊疗服务25二、急诊、门诊流程管理26三、住院、转诊、转科服务流程管理28四、基本医疗保障服务管理29五、患者的合法权益30六、投诉管理32七、就诊环境管理33八、慢性传染性疾病随访管理35

2、第三章患者安全与职业防护37一、确立查对制度，识别患者身份37二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序38三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误39四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求40五、规范特殊药物的管理，提高用药安全41六、建立临床“危急值”报告制度42七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生43八、防范与减少患者压疮发生44九、妥善处理医疗安全（不良）事件44十、患者参与医疗安全45十一、防范与减少职业暴露46第四章医疗质量安全管理与持续改进4

3、9-260-一、质量与安全管理组织49二、医疗质量管理与持续改进51三、医疗技术管理54四、临床路径与单病种质量管理与持续改进56五、住院诊疗管理与持续改进58六、手术治疗管理与持续改进66七、麻醉管理与持续改进71八、急诊管理与持续改进76九、重症医学科管理与持续改进81十、传染病管理与持续改进84十一、康复治疗管理与持续改进（可选）87十二、中医（中西医结合）质量管理与持续改进89十三、分娩质量管理及持续改进91十四、介入诊疗质量管理与持续改进95十五、血液净化质量管理与持续改进100十六、内窥镜检

4、查和治疗的质量控制与持续改进107十七、疼痛治疗管理与持续改进（可选）108十八、药事和药物使用管理与持续改进110十九、临床检验质量管理与持续改进120二十、输血质量管理与持续改进129二十一、医院感染与持续改进138二十二、医学影像管理与持续改进145二十三、病理管理与持续改进149二十四、临床营养质量管理与持续改进158二十五、精神科疾病的管理与持续改进（可选）160二十六、其他特殊诊疗质量管理与持续改进163二十七、病历（案）质量管理与持续改进167第五章护理管理与质量持续改进174一、确立护理

5、管理组织体系174二、护理人力资源管理176三、临床护理质量管理与改进179四、护理安全管理183五、特殊护理单元质量管理与监测185第六章医院管理191一、依法执业191二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制193三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划195四、医院建筑符合《医院隔离技术规范》196五、人力资源管理198六、信息与图书管理202-260-七、财务与价格管理205八、医德医风管理209九、后勤保障管理211十、医学装备管理216十一、院务公开管理221十二、医

6、院社会评价223第七章日常统计学评价指标224第一节医院运行基本监测指标224第二节住院患者医疗质量与安全监测指标225第三节单病种质量指标236第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标239第五节合理用药监测指标242第六节医院感染控制质量监测指标243-260-坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.1传染病医院发展定位:以感染、传染及急、慢性相关性疾病群体为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体，并具备教学、科研结构和

7、功能的综合性医院。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。【C】1.医院符合卫生计生行政部门规定的原三级传染病医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15∶1。3.病房护士与开放床位之比不低于0.4∶1。4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。6.平均住院日≤25天。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称＞80%。2.护理人员中具有大专及以上学历者＞40%。3.平均住院日≤23天

8、。4.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.平均住院日≤19天。2.医院功能、任务及定位：（1）符合公共卫生区域规划。（2）符合传染病医院转型定位的基本要求。（3）承担突发传染病公共应急综合救治任务。3.以结核病为主要收治病种的医院功能定位应符合区域卫生规划。1.1.2医院具有承担本服务区域内急、危、重、难传染病综合诊疗服务和公共应急所需设施、设备、人员梯队及综合处置能力，可提供24小时急诊医疗服务，